Medicamentos con receta

Como miembro del plan Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP), su plan incluye cobertura para los medicamentos con receta de la Parte D. Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP) cuenta con un formulario también denominado lista de medicamentos. Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP) ha consultado a un equipo de proveedores de atención médica para crear el formulario. El formulario incluye terapias con receta consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Algunos medicamentos cubiertos pueden tener restricciones o limitaciones. Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP) generalmente cubre los medicamentos que figuran en la lista de nuestro formulario del modo siguiente:

  • El medicamento es médicamente necesario,
  • se completó la receta en una farmacia de la red de Aetna Better Health of Virginia
  • se respetan las reglas de otro plan

Esta sección brinda información sobre los beneficios de medicamentos con receta cubiertos por Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP). Esta sección también brinda información sobre las limitaciones de cobertura que pueden aplicarse a algunos medicamentos cubiertos.  También puede obtener información sobre nuestro programa de Administración de terapia con medicamentos.

Los medicamentos con receta, a menudo, son una parte importante para controlar un problema de salud. Saber que el medicamento que toma está cubierto lo ayuda a estar tranquilo. Puede averiguar esto leyendo nuestro formulario. Un “formulario” es una lista de medicamentos que cubrimos y todos los costos que quizás deba pagar.

Si necesita un medicamento que no figura en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario), su prescriptor debe presentar una declaración que indique que usted ha probado los medicamentos del formulario y que estos no le funcionaron, o una razón médica por la cual no puede probar los medicamentos del formulario.

A continuación, se encuentra su formulario de Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP). La lista de medicamentos cubiertos o las redes de farmacias y proveedores pueden modificarse durante el año. Si tiene alguna pregunta sobre un medicamento que no se encuentra en la lista, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1-855-463-0933 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Averigüe si su medicamento está cubierto
El formulario a continuación incluye los medicamentos cubiertos por el plan Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP). (“Formulario” es simplemente otra manera de nombrar una lista de medicamentos con receta). Consultamos con un equipo de proveedores de atención médica para desarrollar esta lista. El formulario incluye medicamentos con receta que consideramos necesarios en un programa de tratamiento de calidad.

Generalmente, cubrimos los medicamentos en nuestro formulario, siempre y cuando:

‒        El medicamento sea necesario para tratar una enfermedad o lesión.

‒        Su medicamento con receta se obtenga en una farmacia de nuestra red.

‒        Usted siga otras normas del plan que apliquen.

Consulte la   herramienta de búsqueda de medicamentos con receta de 2021 del plan Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP).

Consulte la Lista de los medicamentos cubiertos

Vea las actualizaciones mensuales de los formularios.

Puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al 1-855-463-0933 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Puede comunicarse con nosotros para conocer la lista de medicamentos más reciente al 1-855-463-0933 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Consulte la Herramienta de búsqueda de farmacias 2021.

Contáctese con nosotros para conocer la lista de farmacias más reciente al 1-855-463-0933 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

¿Cuándo puede utilizar una farmacia que no esté dentro de la red del plan?
Por lo general, cubrimos los medicamentos que se obtienen en una farmacia fuera de la red solo si no puede utilizar una farmacia de la red. Para ayudarlo, contamos con farmacias de la red fuera del área de servicio en las que puede obtener los medicamentos con receta como miembro de nuestro plan. Si no puede usar una farmacia de la red, existen ciertas circunstancias en las que cubriríamos los medicamentos con receta que obtenga en una farmacia fuera de la red. Para obtener información sobre cuándo cubriremos un medicamento con receta en una farmacia fuera de la red, consulte la Evidencia de cobertura. Primero consulte con Servicios para miembros para ver si hay alguna farmacia de la red cerca. Es posible que deba pagar la diferencia entre lo que paga por el medicamento en una farmacia fuera de la red y el costo que cubriríamos en una farmacia de la red. Si se ve obligado a utilizar una farmacia fuera de la red, generalmente deberá pagar el costo total del medicamento con receta en el momento en que lo obtenga, en lugar de pagar la parte del costo que habitualmente le corresponde. Puede solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde pagar del costo del medicamento.

Su plan tiene una opción de entrega a domicilio para medicamentos con receta. La mayoría de los medicamentos con receta están disponibles a través de nuestra farmacia de pedidos por correo de Rx, Servicio por correo de la farmacia CVS Caremark®. Esta puede ser una gran opción si toma medicamentos periódicamente.

El Servicio por correo de la farmacia CVS Caremark® es conveniente y puede ayudarlo a ahorrar dinero.

  • Se entregarán los medicamentos en la puerta. O bien usted puede elegir otros lugares.
  • Puede obtener un suministro de hasta 90 días para la mayoría de los medicamentos.

Algunos medicamentos no se encuentran disponibles a través del Servicio por correo de la farmacia CVS Caremark®. Para ver los medicamentos disponibles, consulte el formulario de su plan (lista de medicamentos) o llámenos al número que figura en su tarjeta de identificación. Los medicamentos disponibles a través del servicio de pedido por correo de nuestro plan están marcados como medicamentos de "pedido por correo" en nuestra Lista de medicamentos o MO (Disponible para pedido por correo).

Puede llamarnos sin cargo al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro o completando este formulario (Inglés | Español):

CVS Caremark Mail Service Pharmacy
PO BOX 94467
PALATINE, IL 60094-4467

Comuníquenos el método de pago para su pedido. De esa manera, evitará demoras en el procesamiento. Las opciones que este tiene incluyen todas las tarjetas principales de crédito y débito, cheques electrónicos y más. Llámenos para conocer más sobre sus opciones.

Una vez que recibamos su pedido:

Verificaremos que tengamos toda la información que necesitamos para procesar su pedido. Nos comunicaremos con usted o con su médico si necesitamos información adicional. 

Si su pedido es para una nueva receta:

  • Y usted mismo lo ordenó, lo enviaremos tan pronto como se procese. Solo asegúrese de que tengamos su información de pago en nuestros registros para evitar demoras.
  • Y su médico nos dio un guion, necesitaremos su aprobación para enviarlo a menos que tenga un historial de uso de nuestro servicio de entrega a domicilio en los últimos 12 meses. Si lo hace, le enviaremos su pedido tan pronto como se procese.

Si su orden es una reposición:

  • Y usted mismo lo ordenó, lo enviaremos tan pronto como se procese. Solo asegúrese de que tengamos su información de pago en nuestros registros para evitar demoras. 

El pedido por el Servicio por correo de la farmacia CVS Caremark® llega de manera estándar en un plazo de 7 a 10 días después de que procesemos su pedido. 

Tenga en cuenta lo siguiente: Para algunas recetas, se exige que usted firme la entrega. Llámenos para saber si se exige una firma para su medicamento en el momento de la entrega.

A veces, usted (o su médico) necesita obtener autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que debe obtener la aprobación del plan antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no lo hace, es posible que Aetna Better Health (HMO D-SNP) no cubra el medicamento.

Obtenga más información sobre los criterios para la autorización previa

Consulte la Herramienta de búsqueda de medicamentos con receta de 2021 o comuníquese con nosotros para obtener la lista de medicamentos más reciente al 1-855-463-0933 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Solicitudes de medicamentos que no están en el formulario:

Si necesita un medicamento que no figura en la Lista de medicamentos cubiertos (formulario), su prescriptor debe presentar una declaración que indique que usted ha probado los medicamentos del formulario y que estos no le funcionaron, o una razón médica por la cual no puede probar los medicamentos del formulario.

Algunas veces, necesitamos que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que el plan Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP) no cubra el medicamento B, a menos que primero pruebe el medicamento A. Si el medicamento A no funciona, el plan Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP) cubrirá el medicamento B.

Obtenga más información sobre los Criterios para la terapia escalonada.

Consulte la Herramienta de búsqueda de medicamentos con receta de 2021 o comuníquese con nosotros para obtener la lista de medicamentos más reciente al 1-855-463-0933 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Averigüe si su medicamento está cubierto
El formulario a continuación incluye los medicamentos cubiertos por el plan Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP). (“Formulario” es simplemente otra manera de nombrar una lista de medicamentos con receta). Consultamos con un equipo de proveedores de atención médica para desarrollar esta lista. El formulario incluye medicamentos con receta que consideramos necesarios en un programa de tratamiento de calidad.

El plan Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP), generalmente, cubre los medicamentos incluidos en nuestro formulario, siempre y cuando el medicamento sea médicamente necesario, se obtenga en una farmacia de la red del plan Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP) y se cumplan con otras normas del plan.

Puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al 1-855-463-0933 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita. Puede comunicarse con nosotros para conocer la lista de medicamentos más reciente al 1-855-463-0933 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

¿Puede solicitar una excepción a fin de obtener cobertura para su medicamento?
Sí. Puede solicitar a Aetna Better Health of Virginia que haga una excepción para cubrir un medicamento que no forma parte de la Lista de medicamentos. También puede solicitarnos que cambiemos las normas sobre el medicamento.

  • Por ejemplo, Aetna Better Health of Virginia puede limitar la cantidad de un medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite, puede solicitarnos que cambiemos el límite y cubramos más.
  • Otros ejemplos: Puede solicitarnos que eliminemos las restricciones para la terapia escalonada o los requisitos de aprobación previa.

¿Cuánto tiempo lleva conseguir una excepción?
En primer lugar, debemos recibir una declaración de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud de una excepción. Luego de recibir la declaración, le proporcionaremos una decisión sobre su solicitud de excepción en un plazo de 72 horas. Si usted o la persona autorizada a recetar consideran que su salud puede verse perjudicada si debe esperar una decisión durante 72 horas, puede solicitar una excepción acelerada. Es una decisión más rápida. Si la persona autorizada a dar recetas respalda su solicitud, le proporcionaremos una decisión en el plazo de 24 horas luego de recibir dicha declaración de respaldo.

¿Cómo puede solicitar una excepción?
Para solicitar una excepción, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1-855-463-0933 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Un representante de Servicios para miembros trabajará con usted y con su proveedor para ayudarlo a solicitar una excepción.

Descargue el formulario de autorización previa (PDF)

Solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare

Puede enviarnos este formulario por correo o fax:

Correo:
Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP)
Part D Coverage Determination
Pharmacy Department
Coverage Determination Unit
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040

Fax: 1-877-270-0148

También puede solicitarnos una determinación de cobertura por teléfono al 1-855-463-0933 o a través de nuestro sitio web. Estamos disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Complete el Formulario de determinación de cobertura.

Quién puede presentar una solicitud: El profesional que le receta sus medicamentos puede solicitarnos una determinación de cobertura en su nombre. Si desea que otra persona (como un familiar o un amigo) presente una solicitud por usted, esa persona debe ser su representante. Comuníquese con nosotros para saber cómo nombrar a un representante.

Solicitud de redeterminación de denegación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare
Debido a que nosotros, Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP), denegamos su solicitud de cobertura (pago) de un medicamento con receta, usted tiene derecho a solicitarnos una redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Usted tiene 60 días desde la fecha de nuestro “Aviso de denegación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare” para solicitarnos una redeterminación. Puede enviarnos este formulario por correo o por fax:

Correo:
Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP)
Part D Appeals
Pharmacy Department
4500 E. Cotton Center Blvd.
Phoenix, AZ 85040
 

Fax: 1-877-270-0148
Attn: Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP) Redeterminations (Appeals) Department

También puede solicitarnos una apelación a través de nuestro sitio web. Las solicitudes de apelaciones aceleradas pueden realizarse por teléfono al 1-855-463-0933

Complete el Formulario de redeterminación de cobertura.

Quién puede presentar una solicitud: El profesional que le receta sus medicamentos puede solicitarnos una apelación en su nombre. Si desea que otra persona (como un familiar o amigo) solicite una apelación por usted, dicha persona debe ser su representante. Comuníquese con nosotros para saber cómo nombrar a un representante.

Cuando cambia de plan de salud, puede encontrarse con que ahora tiene beneficios diferentes. También puede tener una cobertura de medicamentos diferente. Queremos que su transición sea fácil para usted.

Si se inscribe en nuestro plan y descubre que no cubrimos un medicamento con receta que ha estado tomando, comuníquenoslo. Es posible que esté tomando medicamentos que no estén en nuestra lista de medicamentos o que estén cubiertos con requisitos o límites adicionales. 

Hable con su médico 

Su médico puede ayudarle a decidir si debe cambiar a un medicamento cubierto o solicitar una excepción de medicamentos. Compartir su formulario con su médico puede ayudar. Mientras tanto, es posible que cubramos un suministro temporal de su medicamento en determinados casos durante sus primeros 90 días. Es posible que reciba, al menos, un suministro de ese medicamento para 30 días por única vez (o menos, según la indicación, hasta un suministro máximo para 30 días) en una farmacia minorista.

Esto le da la oportunidad de trabajar con su médico para buscar un nuevo plan de tratamiento y evitar la interrupción. Este proceso se denomina Política de transición de medicamentos con receta/Transición de la cobertura (TOC). Obtenga información sobre cómo funciona la política de transición de medicamentos con receta 2021.

Después de su suministro de transición de 30 días, no pagaremos estos medicamentos a menos que obtenga la aprobación para una excepción de medicamentos.

Si tiene preguntas o desea más información sobre nuestra política de transición, llame a la línea gratuita del Departamento de Servicios para miembros al 1-855-463-0933 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

 

El programa de Subsidio por bajos ingresos (LIS), también llamado “Ayuda adicional”, ayuda a cubrir el costo de los medicamentos con receta en el caso de las personas con bajos ingresos que sean elegibles para el programa de la Parte D de Medicare. Si está inscrito en Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP), se le envió una copia de la Cláusula adicional para subsidio por bajos ingresos/LIS 2021 que explica las responsabilidades de costo compartido que tiene por los medicamentos con receta de la Parte D.

Nuestro programa de administración de terapia con medicamentos (MTM) lo ayuda a usted y a su médico a administrar sus medicamentos. 

Si califica para el programa, un farmacéutico revisará sus medicamentos y hablará con usted sobre lo siguiente:

  • Cómo obtener el mayor beneficio de los medicamentos que toma.
  • Cualquier efecto secundario o reacción
  • Cualquier duda o inquietud que tenga
  • Opciones que pueden ayudarlo a ahorrar dinero

Automáticamente inscribimos a miembros en nuestros programas de MTM, si califica. La participación es voluntaria. Puede dejar de participar en el programa en cualquier momento. 

¿Cuánto cuesta?

No se aplican costos adicionales para formar parte de nuestro programa de MTM.

¿Reúne los requisitos?

Usted califica para nuestro programa de MTM si:

  1. Padecer de tres o más de estas afecciones:
    • Osteoporosis
    • Insuficiencia cardíaca crónica (ICC)
    • Diabetes
    • Depresión
    • Asma
    • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
    • Trastornos cardiovasculares
  2. Ser propenso a gastar más de $4,376 en 2021 en concepto de medicamentos con receta (incluidos los montos pagados por usted y por el plan)
  3. Tomar ocho o más medicamentos de mantenimiento que estén cubiertos por su plan de Medicare Parte D

Si cumple con todos estos criterios, le enviaremos una carta por correo postal para confirmarle su inscripción a nuestro programa de MTM. Además, recibirá una llamada por parte de nosotros. 

Outcomes MTM está asociada con Aetna

Para dejar el programa, simplemente llame a nuestro representante de MTM al 1-855-905-4689 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 08:00 a. m. a 00:00 p. m. Tomografía computada

Vea una carta de inscripción de MTM para 2021 de muestra

Vea una carta de inscripción de MTM para 2021 de muestra (español)

 

Aprenda cómo funciona el programa

Una vez en que forme parte del programa, se le ofrece una revisión completa de los medicamentos. Incluye varios pasos:

  1. Un farmacéutico revisa todos sus medicamentos para ver si existen problemas con la terapia con medicamentos.
  2. De ser necesario, un farmacéutico trabajará con su médico para resolver cualquier problema de terapia con medicamentos.
  3. El farmacéutico hablará con usted por teléfono o en persona en su farmacia local. Revisarán sus medicamentos actuales (tanto recetados como de venta libre) y sus afecciones médicas. Esto llevará unos 30 minutos.
  4. El farmacéutico le dará una lista personal de medicamentos y un plan de acción para ayudarlo a administrar sus medicamentos. Asegúrese de compartir esta información con su médico. 

Vea una muestra de la lista de medicamentos personales para 2021

Vea una muestra de la Lista de medicamentos personales para 2021 (español)

Vea una muestra del plan de acción para los medicamentos personales para 2021

Vea una muestra del plan de acción para los medicamentos personales para 2021 (español)

Revisaremos sus medicamentos al menos una vez cada tres meses. Después de cada revisión, es posible que enviemos sugerencias a su médico sobre recetas que pueden ser más seguras o una mejor alternativa. Como siempre, el médico decidirá si debe tener en cuenta nuestras sugerencias. Sus medicamentos con receta no cambiarán a menos que usted y su médico decidan cambiarlos. Además, es posible que nos comuniquemos con usted para brindarle sugerencias sobre sus medicamentos.

Los programas de MTM no se consideran beneficios.

Las farmacias de atención a largo plazo (LTC) están incluidas en la red. Estas farmacias ofrecen servicios farmacéuticos a pacientes que se encuentran en algún tipo de hogar grupal, como un hogar de convalecencia o un centro de rehabilitación. Por lo general, todas las farmacias de LTC forman parte de la red. Las farmacias de LTC proporcionan los medicamentos con receta solicitados por escrito por el personal médico del hogar grupal y entregan los medicamentos directamente al personal médico que los distribuirá a los miembros. Por lo general, cada hogar grupal tiene una o dos farmacias de LTC que le suministran la mayoría de los servicios farmacéuticos a todos los miembros que residen en el centro.

Para recibir información acerca de cómo obtener sus medicamentos con receta en una farmacia de LTC, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP) al 1-855-463-0933 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

Las farmacias para tratamientos de infusión en el hogar están incluidas en la red. Estas farmacias suministran los medicamentos que usted necesita recibir por vía intravenosa u otras vías no orales, como las inyecciones intramusculares, en su hogar.

Para recibir información acerca de cómo obtener sus medicamentos con receta en una farmacia para tratamientos de infusión en el hogar, llame al Departamento de Servicios para Miembros de Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP) al 1-855-463-0933 (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.