Reclamos, determinaciones de cobertura y apelaciones de la Parte D

Usted tiene derechos en caso de tener un problema o un reclamo sobre la atención médica o farmacéutica que recibe. Obtenga más información sobre reclamos, determinaciones de cobertura y el proceso de apelaciones para la atención médica a continuación. Usted tiene el derecho de obtener información sobre apelaciones, reclamos y excepciones que otros miembros hayan presentado en contra de nuestro plan. Llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-855-463-0933 (TTY: 711), de 08:00 a. m. a 08:00 p. m., los siete días de la semana.

Consulte la sección sobre reclamos, determinaciones de cobertura y apelaciones no correspondientes a la Parte D para obtener información sobre estos procesos a fin de recibir los beneficios de la Parte C de Medicare.

Comuníquese con la Oficina del Defensor de Medicare (OMO) para obtener ayuda con un reclamo, una queja o para solicitar información.

Para más información sobre la cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones con el plan de salud, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al 1-855-463-0933 (TTY: 711), de 08:00 a. m. a 08:00 p. m., los siete días de la semana.

Tiene derecho a presentar un reclamo si tiene un problema o una inquietud. El nombre formal para “presentar un reclamo” es “interponer una queja”. Una queja es un reclamo o una disputa. El proceso de reclamos se aplica solo a determinados tipos de problemas. La información que nos proporcione será confidencial.

Consulte su Evidencia de cobertura.

Puede presentar un reclamo si tiene un problema con Aetna o con uno de los proveedores o farmacias de nuestra red. Puede presentar un reclamo si tiene un problema con lo siguiente:

  • Calidad de la atención
  • Esperar demasiado para obtener un medicamento con receta
  • Errores de la farmacia, como entregar las dosis o los medicamentos incorrectos
  • La manera en que su farmacéutico u otro miembro del personal se comportan
  • Servicio de atención al cliente
  • Acceso a farmacias de la red
  • Poder comunicarse con alguien por teléfono u obtener la información que necesita y reclamos

Los reclamos de la Parte D no incluyen:

  • Una determinación de cobertura
  • Una determinación sobre el subsidio por bajos ingresos (LIS) o la multa por inscripción tardía (LEP)
  • Expresar insatisfacción con algún aspecto de las operaciones, actividades o comportamientos de un patrocinador del plan de la Parte D, independientemente de si se solicita una medida correctiva

Podemos usar su tipo de reclamo para hacer un seguimiento de las tendencias e identificar problemas con los servicios.

Independientemente de si llama o escribe, debe ponerse en contacto de manera inmediata con Servicios para miembros. Puede presentar un reclamo en cualquier momento.

  • Primero llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-855-463-0933 (TTY: 711), de 08:00 a. m. a 08:00 p. m., los siete días de la semana. Le informaremos lo que debe hacer.

Si no desea llamar (o ya llamó y no se siente satisfecho), envíenos su reclamo por escrito por correo o fax a:

Aetna
PO Box 818070
Cleveland, OH 44181
Fax: 1-855-883-9555

Para obtener más información sobre la cantidad total de quejas, apelaciones y excepciones con el plan de salud comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros al 1-855-463-0933 (TTY: 711), de 08:00 a. m. a 08:00 p. m., los siete días de la semana.

Presentación de un reclamo formal

Si nos escribe, utilizaremos el procedimiento formal para responder su reclamo. Esta es la manera en que funciona:

Si solicita una respuesta por escrito a un reclamo por escrito relacionado con la calidad de la atención, le responderemos por escrito. Si no solicita una respuesta por escrito, lo llamaremos. Si no podemos resolver su reclamo por teléfono, le responderemos por escrito en el plazo de 30 días calendario.

 

Ahora puede enviar comentarios sobre su plan de medicamentos con receta o su plan de salud de Medicare directamente a Medicare.

Medicare toma sus reclamos de manera seria y utilizará esta información para mejorar la calidad del programa de Medicare. Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si considera que el plan no está tratando su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.

Consulte su Evidencia de cobertura para obtener información sobre reclamos y quejas.

Puede presentar una solicitud de “reclamo rápido” (queja acelerada) si no está de acuerdo con nuestra decisión de no procesar su solicitud de una “respuesta rápida” a una determinación o apelación de cobertura.

Si tiene un reclamo sobre la calidad de su atención, puede presentarlo llamando al Departamento de Servicios para Miembros al 1-855-463-0933 (TTY: 711), de 08:00 a. m. a 08:00 p. m., los siete días de la semana. Investigaremos sobre el reclamo y le enviaremos una respuesta.

También puede presentar una queja ante la Organización para la mejora de la calidad. Livanta es la Organización para la mejora de la calidad de Virginia. Puede comunicarse con Livanta al 1-888-396-4646 o por escrito:

Livanta
10820 Guilford Road, Suite 202
Annapolis Junction, MD 20701

Cuando cambia de plan de salud, puede encontrarse con que ahora tiene beneficios diferentes. También puede tener una cobertura de medicamentos diferente. Queremos que su transición sea fácil para usted.

Si se inscribe en nuestro plan y descubre que no cubrimos un medicamento con receta que ha estado tomando, comuníquenoslo. Es posible que reciba, al menos, un suministro de ese medicamento por única vez. Es posible que reciba, al menos, un suministro de ese medicamento para 30 días por única vez (o menos, según la indicación, hasta un suministro máximo para 30 días) en una farmacia minorista.

Esto le da la oportunidad de trabajar con su médico para buscar un nuevo plan de tratamiento y evitar la interrupción. Este proceso se denomina Política de transición de medicamentos con receta/Transición de la cobertura (TOC). Le enviaremos una carta en la que se le explicará que se surtió el medicamento en virtud del proceso de transición de la cobertura. En la carta se le explicará qué medidas debe tomar para conseguir la aprobación del medicamento o cómo cambiar a otro medicamento del formulario del plan.

Obtenga más información sobre cómo funciona la Política de transición de medicamentos con receta.

Si tiene preguntas o desea más información sobre nuestra política de transición, llame a la línea gratuita del Departamento de Servicios para Miembros al 1-855-463-0933 (TTY: 711), de 08:00 a. m. a 08:00 p. m., los siete días de la semana.

Usted, su representante autorizado o su médico tienen el derecho a solicitar una determinación de cobertura o una excepción para un medicamento que usted cree que debe estar cubierto. O bien solicitarnos que paguemos por un medicamento con receta que usted ya compró.

Si su farmacéutico le dice que se rechazó su reclamación de medicamento con receta, también le dará un aviso por escrito en el que se explicará cómo solicitar una determinación de cobertura o una excepción.

Aetna tiene una lista de los medicamentos con receta de la Parte D que tienen cobertura, denominada formulario. El médico de la red consultará el formulario y, en general, le indicará un medicamento incluido que cubra sus necesidades médicas. No todos los medicamentos con receta se incluyen en nuestro formulario. Es posible que algunos medicamentos con receta del formulario requieran autorización previa, terapia escalonada o tengan límites de cantidad.

Formulario

Evidencia de cobertura

CVS Caremark es un administrador de beneficios de farmacia (PBM) con el que Aetna celebró un contrato para administrar el beneficio de medicamentos con receta del Plan de necesidades especiales de doble elegibilidad de Aetna Medicare Advantage. Una determinación de cobertura es una decisión (aprobación o denegación) tomada por el plan de salud con respecto a proporcionar o pagar un medicamento con receta o no.

Aetna debe revisar y procesar la solicitud dentro de los plazos acelerados (24 horas) o estándar (72 horas) exigidos por Medicare. Usted, su representante autorizado o su médico pueden solicitar una determinación de cobertura o una excepción.

Las solicitudes pueden realizarse por escrito, por teléfono o por fax.  Los miembros pueden llamar al Departamento de Servicios para Miembros a los números que figuran a continuación para solicitar una determinación de cobertura o una excepción.  También puede utilizar el formulario de Solicitud de determinación de cobertura para presentar su solicitud.  Su médico también puede presentar una solicitud de determinación de cobertura o excepción ante Aetna. 

Formulario de determinación de cobertura

Puede solicitar a Servicios para miembros que le envíen un formulario de determinación de cobertura. Puede descargarlo e imprimirlo para enviarlo por correo o fax. O bien, puede enviarlo en línea.

Llame al:  Departamento de Servicios para Miembros 1-855- 463-0933 (TTY: 711), de 08:00 a. m. a 08:00 p. m., los siete días de la semana

Fax:  Determinaciones de cobertura de la Parte D, Departamento de Farmacia 1-877-270-0148

Write
Aetna
Part D Coverage Determination
Pharmacy Department
4750 S. 44th Place Suite 150
Phoenix, AZ 85040-4015

Si la decisión de cubrir parte o la totalidad de lo solicitado es positiva, se lo notificaremos y le proporcionaremos el medicamento o el pago.

Si la decisión es negativa, se lo notificaremos. Recibirá un aviso por escrito en el que se explicará el motivo de la denegación y de qué manera puede apelar esta decisión. Una decisión desfavorable podría deberse a que el medicamento no está en el formulario, no se considera médicamente necesario o usted no ha tomado un medicamento similar incluido en el formulario. También puede deberse a si usted ha cumplido con el requisito de autorización previa o no. En la mayoría de las situaciones, este proceso no puede aplicarse a ningún medicamento excluido en virtud de la ley estatal o federal.

Usted tiene derecho a una determinación de cobertura oportuna (consulte la tabla). Si Aetna no toma una determinación de cobertura de forma oportuna, tenemos la obligación de enviar el expediente de su caso automáticamente a la Entidad de revisión independiente. Puede presentar un reclamo acelerado si no le notificamos nuestra decisión dentro de este plazo (consulte la sección de Quejas).

DESCRIPCIÓN DETERMINACIÓN DE COBERTURA ESTÁNDAR DETERMINACIÓN DE COBERTURA ACELERADA
Determinaciones de cobertura Aetna le notificará sobre una decisión tan pronto como su afección médica lo requiera, pero antes de las 72 horas desde la recepción de la solicitud. Aetna le notificará sobre una decisión tan pronto como su afección médica lo requiera, pero antes de las 24 horas desde la recepción de la solicitud.
Excepciones al formulario Al recibir una declaración de respaldo de su médico para una solicitud de excepción al formulario, Aetna le notificará tan pronto como su afección médica lo requiera, pero antes de las 72 horas de la recepción de la solicitud. Al recibir una declaración de respaldo de su médico para una solicitud de excepción al formulario, Aetna le notificará tan pronto como su afección médica lo requiera, pero antes de las 24 horas de la recepción de la solicitud.

 

Determinaciones de cobertura para reembolso de medicamentos de la Parte D:

Solicitud de reembolso: Si solicita que se le reembolse por un medicamento que pagó, Aetna les notificará a usted o a su representante autorizado sobre la decisión en el plazo de 14 días calendario a partir de la recepción de la solicitud. Si tomamos una decisión favorable para usted, Aetna realizará el pago en el plazo de 14 días calendario a partir de la recepción de su solicitud.

Si recibe un aviso de denegación por un medicamento con receta, tiene derecho a presentar una apelación, también conocida como solicitud de “redeterminación”.

Consulte su Evidencia de cobertura para obtener más información sobre las decisiones y apelaciones de cobertura de medicamentos con receta de la Parte D.

Para saber cuántas apelaciones y reclamos ha procesado Aetna, llámenos al 1-855-463-0933 (TTY: 711), de 08:00 a. m. a 08:00 p. m., los siete días de la semana.

Si se le notifica sobre la denegación de una determinación de cobertura por parte de Aetna, usted o su representante designado pueden presentar una solicitud de redeterminación (1.° nivel de apelaciones). Este paso debe realizarse dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha del aviso por escrito. Puede presentar una apelación luego de este plazo si tiene un motivo válido.

Puede presentar una solicitud por teléfono, fax o por escrito. O bien, puede enviarlo en línea. La solicitud debe incluir una declaración de respaldo de su médico que proporcione motivos médicos sobre el medicamento solicitado. 

Teléfono:  1-855-463-0933 (TTY: 711), de 08:00 a. m. a 08:00 p. m., los siete días de la semana

Fax:  Apelaciones de la Parte D 1-877-270-0148

Escriba a
Aetna
Apelaciones de la Parte D
Pharmacy Department
4750 S. 44th Place Suite 150
Phoenix, AZ 85040-4015

Puede presentar una solicitud para una apelación acelerada por la cobertura de un medicamento si considera que aplicar el proceso de apelaciones estándar podría poner en riesgo su salud. Si Aetna decide que el plazo del proceso estándar podría poner en grave riesgo su vida, su salud o su capacidad para recuperar la función máxima, la revisión de su solicitud será acelerada.

  1. Usted, su representante designado, su médico u otra persona autorizada a dar recetas pueden solicitar una apelación acelerada. Una solicitud acelerada puede presentarse de manera oral o por escrito ante Aetna, y es posible que su médico u otro profesional autorizado a dar recetas deban proporcionar una declaración de respaldo de forma oral o por escrito para solicitar una apelación acelerada.
  2. Aetna debe proporcionar una apelación acelerada si determina que aplicar el plazo estándar para tomar una decisión podría poner en riesgo su vida o su salud, o su capacidad para recuperar la función máxima.
  3. Una solicitud realizada o respaldada por su médico u otra persona autorizada a dar recetas será acelerada si nos informan que aplicar el plazo estándar para tomar una decisión podría poner en riesgo su vida o su salud, o su capacidad para recuperar la función máxima.

Cuando usted o su representante soliciten una redeterminación, un equipo especial revisará su solicitud. Luego, recopilará evidencia e información suya y de sus médicos. El caso será revisado por un médico diferente al que tomó la decisión original. Aetna les notificará a usted y a su médico sobre la decisión de redeterminación, respetando los siguientes plazos.

Si Aetna no toma una decisión de redeterminación y no le notifica dentro del plazo, Aetna debe presentar el expediente del caso de redeterminación ante la Entidad de revisión independiente (IRE) para que lo revise. Aetna le notificará si se debe tomar esta medida. Usted tiene derecho a una redeterminación oportuna (consulte la tabla sobre los Niveles de apelaciones). Puede presentar un reclamo acelerado si no le notificamos sobre nuestra decisión dentro de este plazo (consulte la sección de Reclamos).

Si Aetna le notifica sobre una decisión desfavorable y usted no está de acuerdo, puede presentar una solicitud de reconsideración (2.° nivel de apelaciones) ante la Entidad de revisión independiente (IRE). En el aviso por escrito se incluirán las instrucciones.

NIVEL

DESCRIPCIÓN

APELACIÓN ESTÁNDAR

APELACIÓN ACELERADA

1

Redeterminación por parte de Aetna

 

Al recibir su apelación (redeterminación), el coordinador de la Unidad de apelaciones recopilará evidencia sobre la base de la denegación del medicamento con receta de la Parte D y evidencia adicional de parte suya, su representante o médico autorizado a dar recetas.

 

Su apelación será evaluada por un experto clínico.

Aetna le notificará por teléfono tan pronto como su afección médica lo requiera, pero antes de los 7 días calendario desde la recepción de la apelación.

 

Usted o su médico pueden solicitar que Aetna acelere su apelación si consideran que esperar el plazo estándar podría perjudicarlo gravemente. Aetna le notificará sobre la decisión por teléfono tan pronto como su afección médica lo requiera, pero antes de las 72 horas desde la recepción de la apelación. Si Aetna no está de acuerdo en que su apelación requiere una revisión rápida, se le notificará que se aplicará el plazo estándar.

 

2

Reconsideración por parte de la Entidad de revisión independiente (IRE)

Si Aetna confirma la denegación original del medicamento con receta, usted puede enviar su apelación a la Entidad de revisión independiente (IRE) contratada por los CMS en el plazo de 60 días calendario a partir del aviso de Aetna. La IRE revisará su apelación y tomará una decisión en el plazo de 7 días calendario.

 

Puede presentar una apelación rápida ante la IRE si usted o su médico consideran que esperar el plazo estándar lo perjudicará gravemente. La IRE revisará su apelación y le notificará si no considera que su apelación requiera una revisión rápida, en cuyo caso se aplicará el plazo estándar. Si la IRE está de acuerdo, le notificará sobre la decisión en el plazo de 72 horas a partir del momento en que se recibe su apelación.

 

3

Audiencia con el juez administrativo (ALJ)

 

Si la decisión de la IRE es desfavorable y el monto en cuestión cumple con los requisitos, puede solicitar una audiencia con el juez administrativo. Debe seguir las instrucciones que figuran en el aviso de la IRE.

 

Igual que la revisión estándar.

 

4

Revisión por parte del Consejo de apelaciones de Medicare (MAC)

 

Si la decisión del juez administrativo es desfavorable, puede apelar ante el MAC, que pertenece al Departamento de Salud y Servicios Humanos. El MAC supervisa las decisiones del juez administrativo.

 

Igual que la revisión estándar.

 

5

Juez federal de distrito

Si no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Depende de su situación. Cuando el revisor rechaza su apelación, en el aviso que reciba se le indicará si las normas le permiten pasar al siguiente nivel de apelación. Si las normas le permiten continuar, en el aviso escrito que reciba también se le indicará con quién ponerse en contacto y qué hacer a continuación si decide seguir con su apelación.

Igual que la revisión estándar.