Reclamos, determinaciones de cobertura y apelaciones no correspondientes a la Parte D

Reclamos

Usted tiene el derecho de presentar un reclamo en caso de tener un problema o una inquietud sobre la atención médica o los servicios médicos que recibe. El nombre formal para “presentar un reclamo” es “interponer una queja”. Una queja es un reclamo o una disputa. El proceso de reclamos se aplica solo a determinados tipos de problemas. La información que nos proporcione será confidencial.

El proceso de reclamos se aplica solo a determinados tipos de problemas. Entre ellos se incluyen los problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y el servicio al cliente.

Ejemplos de reclamos

Si tiene alguno de estos problemas, puede presentar un reclamo.

Calidad de su atención médica

• ¿No está satisfecho con la calidad de atención que ha recibido (incluida la atención en el hospital)?

Respeto por su privacidad

• ¿Cree que alguien no respetó el derecho a su privacidad o compartió información que usted considera que debería ser confidencial?

Falta de respeto, mal servicio al cliente u otros comportamientos negativos

• ¿Ha sido alguien descortés o le ha faltado el respeto?
• ¿No está conforme con el Departamento de Servicios para Miembros de Aetna^®?
• ¿Cree que lo están alentando a dejar nuestro plan (cancelar la inscripción)?

Reclamos sobre la accesibilidad física

• No puede acceder físicamente a los servicios de atención médica y las instalaciones en el consultorio de un médico o proveedor.

Reclamos sobre barreras lingüísticas

• Su médico o proveedor no le proporcionan un intérprete durante la cita.

Limpieza

• ¿No está satisfecho con la limpieza o el estado del consultorio de un médico, un proveedor, una clínica o un hospital?

Tiempos de espera

• ¿Tuvo problemas para conseguir una cita o tuvo que esperar demasiado para conseguirla?
• ¿Lo han hecho esperar demasiado (ejemplos: esperar demasiado al teléfono, en la sala de espera, en la sala de examen o para conseguir un medicamento con receta)?
• ¿Ha esperado demasiado tiempo a Servicios para miembros u otro personal de nuestro plan?

Información que recibe de nuestro plan

• ¿Cree que no le hemos dado un aviso que estamos obligados a darle?
• ¿Cree que la información por escrito que le proporcionamos es difícil de comprender? Puede presentar un reclamo:

Oportunidad de las acciones relacionadas con las determinaciones de cobertura y apelaciones

• Nos solicitó una “respuesta rápida” a una determinación de cobertura o apelación dentro de las 72 horas y dijimos que no la proporcionaríamos.
• Si considera que no cumplimos con los plazos para una determinación de cobertura estándar o una respuesta a una apelación en el plazo de 14 días calendario.
• Cuando no le damos una decisión dentro de los plazos establecidos anteriormente, tenemos la obligación de enviar su caso a la Organización de revisión independiente. Si no lo hacemos, puede presentar un reclamo.
• Los plazos se aplican cuando se revisa una determinación de cobertura que tomamos y la Organización de revisión independiente dice que debemos cubrir o reembolsar determinados servicios médicos. Debemos proporcionar la cobertura aprobada dentro del plazo de 72 horas luego de recibir la decisión o bien enviarle el pago en el plazo de 30 días calendario si usted ya pagó el servicio. Si cree que no estamos cumpliendo con nuestros plazos, puede presentar un reclamo.

Cómo presentar un reclamo

Siga este proceso para presentar un reclamo. Si tiene preguntas, llámenos al Departamento de Servicios para Miembros al 1-855-463-0933 (TTY: 711), de 08:00 a. m. a 08:00 p. m., los siete días de la semana.

Paso 1: Contáctenos

Whether you call or write, you should contact Member Services right away. The complaint can be made at any time unless you are requesting remedial action, then it must be made within 65 calendar days after you had the problem that you want to complain about.

Primero llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-855-463-0933 (TTY: 711), de 08:00 a. m. a 08:00 p. m., los siete días de la semana. Le informaremos lo que debe hacer.

Si no desea llamar (o ya llamó y no se siente satisfecho), envíenos su reclamo por escrito a:

Aetna

PO Box 818070
Cleveland, OH 44181
Fax: 1-855-883-9555

 

Procedimiento formal de reclamos
Si nos escribe, significa que usaremos nuestro procedimiento formal para responder las quejas. Esta es la manera en que funciona:

• Whether you call or write, you should contact Member Services right away. You can make your complaint at any time unless you are requesting remedial action then it must be made within 65 days after you have the problem you want to report.
• Si no podemos resolver su reclamo por teléfono, responderemos a este en el plazo de 30 días calendario.
• Si nos ha pedido que le demos una “respuesta rápida” por una determinación de cobertura o apelación, y le hemos dicho que no lo haremos, puede presentar un reclamo. Si extendemos el plazo para revisar una determinación de cobertura o una apelación, puede presentar un reclamo.  Estos reclamos son rápidos.  Si se le ha concedido un reclamo “rápido”, quiere decir que le daremos una respuesta en un plazo de 24 horas.
• Si solicita una respuesta o presenta una queja por escrito, o si su reclamo se relaciona con la calidad de la atención, le responderemos por escrito.

Paso 2: Revisamos su reclamo y le proporcionamos una respuesta.

• De ser posible, le daremos una respuesta de inmediato. Si nos llama por un reclamo, tal vez podamos darle una respuesta durante la llamada telefónica. Si su afección médica requiere que respondamos rápidamente, así lo haremos.
• El plazo máximo que podemos tomarnos para darle una respuesta es de 30 días. Si necesitamos más información y la demora es para su conveniencia o si usted pide más tiempo, podemos demorarnos hasta 14 días más (44 días en total) en responder su reclamo.
• Si no estamos de acuerdo con la totalidad o parte del reclamo, o si no nos hacemos responsables por el problema del que se está quejando, se lo comunicaremos. Nuestra respuesta incluirá nuestras razones de dicha contestación.

File a complaint with the Virginia Department of Medical Assistance Services' Member HelpLine at 1-800-643-2273 (TTY: 1-800-817-6608). Complaints and concerns can also be submitted online at the Department's website at https://dmas.virginia.gov/about-us/contact-information/agency-contacts/.

Reclamos sobre la calidad de la atención

También puede presentar reclamos sobre la calidad de la atención ante la Organización para la mejora de la calidad. Usted puede realizar un reclamo sobre la calidad de la atención que recibió ante nuestro plan a través del proceso paso a paso que se describe arriba.

Cuando su reclamo es sobre la calidad de la atención, tiene dos opciones adicionales:

1. Puede presentar su reclamo directamente ante la Organización para la mejora de la calidad. No es necesario que presente el reclamo ante Aetna. Si presenta un reclamo ante la Organización para la mejora de la calidad, Aetna colaborará con ellos para resolverlo.
   
   
2. You can make your complaint about quality of care to Aetna and to the Quality Improvement Organization.
   
   Commence Health is Virginia’s Quality Improvement Organization. You may contact Commence Health at 1-888-396-4646 (TTY: 711) or by writing:
   
   Commence Health
   PO Box 2687
   Virginia Beach, VA 23450

Reclamos a Medicare

Ahora puede enviar comentarios sobre su plan de medicamentos con receta o su plan de salud de Medicare directamente a Medicare.

Medicare toma sus reclamos de manera seria y utilizará esta información para mejorar la calidad del programa de Medicare. Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si considera que el plan no está tratando su problema, llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), durante las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-486-2048. La llamada es gratuita.

Consulte la Sección 11 del Capítulo 9 para obtener información sobre reclamos y quejas en la Evidencia de cobertura.

Determinaciones de cobertura

¿Qué es una determinación de cobertura?

Una determinación de cobertura es una decisión inicial que tomamos con respecto a sus beneficios y la cobertura, o con relación al monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Tomamos una determinación de cobertura cada vez que decidimos lo que está cubierto para usted y cuánto tenemos que pagar.

Si usted o su médico no están seguros de si un servicio está cubierto por Medicare o Medicaid, uno de los dos puede solicitar una determinación de cobertura antes de que el médico brinde el servicio. ¿A quién puedo llamar para pedir ayuda para solicitar una determinación de cobertura?

Puede pedir ayuda a las siguientes personas:

• Puede llamarnos al 1-855-463-0933 (TTY: 711), de 08:00 a. m. a 08:00 p. m., los siete días de la semana, para solicitar una determinación de cobertura o una apelación.
• Puede solicitar una determinación de cobertura o una apelación por escrito.
• Hable con su médico u otro proveedor. Su médico u otro proveedor pueden solicitar una determinación de cobertura o una apelación en su nombre.
• Hable con un amigo o familiar y solicíteles que actúen en su nombre. Puede designar a otra persona para que intervenga en su nombre como su “representante”, para solicitar una determinación de cobertura o presentar una apelación.
• Si desea que un amigo, pariente u otra persona sea su representante, llame al Departamento de Servicios para miembros y solicite el formulario de “Nombramiento de un representante”. El formulario le otorgará a esta persona autorización para que actúe por usted. Usted debe darle al plan una copia del formulario firmado.
• También tiene derecho a solicitar a un abogado que actúe por usted. Puede ponerse en contacto con su propio abogado o buscar a otro profesional del colegio de abogados de su localidad o a través de otro servicio de referencia. Ciertos grupos legales le proporcionarán servicios legales gratuitos si reúne los requisitos. Si desea que un abogado lo represente, debe completar el formulario de Nombramiento de un representante.
• Sin embargo, no es obligatorio que tenga un abogado o representante para solicitar algún tipo de determinación de cobertura o apelación.

Apelaciones

Los miembros del Plan de necesidades especiales de doble elegibilidad de Aetna Medicare Advantage tienen derecho a presentar una apelación, también conocida como “reconsideración”, si reciben un aviso de lo siguiente:

• Aetna rechazó el pago de servicios de diálisis renal que un miembro recibió mientras se encontraba temporalmente fuera del área de servicio de Aetna.
• Aetna rechazó el pago de servicios de emergencia, atención de posestabilización o servicios de urgencia que un miembro recibió mientras se encontraba temporalmente fuera del área de servicio de Aetna.
• Aetna rechazó el pago de otros servicios de salud prestados por un proveedor que un miembro considera que deberían tener cobertura.
• Aetna se rehusó a autorizar, proporcionar o reembolsar a un miembro por servicios, en su totalidad o en parte, que un miembro considera que deberían tener cobertura.
• Aetna no aprobó, prestó, coordinó ni pagó por servicios de atención médica de manera oportuna.

Once the member receives a written notification, he or she may make an appeal within 65 days from the date of the notification letter. The member can call or write a letter to Aetna to make an appeal. A special team will review the appeal to determine if we made the right decision. For authorization decisions, we will notify the member in writing of the results of our reconsideration not later than 15 calendar days from the date the appeal was received. For payment decisions, we will notify the member in writing not later than 65 calendar days.

Los miembros pueden llamar al 1-855-463-0933 (TTY: 711), de 08:00 a. m. a 08:00 p. m., los siete días de la semana, para presentar una apelación o enviarla a la siguiente dirección:

Departamento de Apelaciones de Aetna

PO Box 818070
Cleveland, OH 44181

También pueden enviar la apelación por fax al: 1-855-883-9555.

Si se necesita más tiempo para recopilar los registros médicos del miembro por parte de sus médicos, podemos tomarnos una extensión de 14 días. Un miembro también puede solicitar una extensión si necesita más tiempo para presentar evidencia que respalde su apelación. Le notificaremos al miembro por escrito si se necesita una extensión.

Los miembros pueden presentar una solicitud por una apelación rápida, también denominada “apelación acelerada” si consideran que aplicar el proceso de apelaciones estándar podría poner en riesgo su vida o su salud. Si Aetna decide que el plazo del proceso estándar podría poner en grave riesgo la vida del miembro, su salud o su capacidad para recuperar la función máxima, la revisión de esa solicitud será rápida. 

1. Un miembro, el representante designado del miembro o su médico pueden solicitar una apelación rápida. Se puede presentar una solicitud rápida de manera verbal o por escrito ante Aetna. Es posible que el médico del miembro necesite proporcionar respaldo verbal para solicitar una apelación acelerada, pero no se necesita respaldo por escrito.
2. Aetna debe proporcionar una apelación rápida si determinamos que aplicar el plazo estándar para tomar una determinación podría poner en riesgo la vida del miembro, su salud o su capacidad para recuperar la función máxima. 
3. Una solicitud realizada o respaldada por el médico de un miembro será rápida si nos informa que aplicar el plazo estándar para tomar una determinación podría poner en riesgo la vida del miembro su salud, o su capacidad para recuperar la función máxima.

Existen cinco niveles en el proceso de apelaciones de Aetna^® por servicios y pagos denegados. Las opciones de apelaciones se determinan según la cobertura del artículo o servicio en cuestión: si tienen cobertura estándar de Medicare, Medicaid de Virginia o ambas. En la carta de determinación de cobertura se explicarán las opciones de apelaciones para el artículo o servicio que se rechaza.

El término legal para “apelación rápida” es “reconsideración acelerada”.

Niveles de apelación

1. Reconsideración por parte de Aetna
2. Reconsideración de la Entidad de revisión independiente (IRE) o audiencia imparcial estatal del Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS) de Virginia
3. Juez administrativo (ALJ)
4. Consejo de apelaciones de Medicare (MAC)
5. Revisión judicial de un juez federal de distrito

Standard review
Upon receipt of the appeal, Aetna will send the member a letter to confirm the basis of the appeal. The reconsideration will be evaluated by an Appeals specialist, and with a clinical expert when necessary. Aetna will notify the member in less than 15 calendar days for service requests (plus 14 days if an extension is taken) or in less than 65 calendar days for payment reconsiderations.

Si Aetna está de acuerdo con la denegación original, en su totalidad o en parte, por un servicio que tiene cobertura estándar solo del Departamento de Medicaid de Virginia, el inscrito puede solicitar una audiencia imparcial estatal del Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS) de Virginia.

El Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS) de Virginia revisará la apelación y notificará a todas las partes sobre su decisión.

Si la decisión de apelación de Nivel 1 de Aetna coincide con la denegación original, en su totalidad o en parte, por un servicio que tiene cobertura estándar solo de Medicare, el caso se envía automáticamente a la IRE para su reconsideración.

Si la decisión de apelación de Nivel 1 de Aetna coincide con la denegación original, en su totalidad o en parte, por un servicio que tiene cobertura estándar de Medicare y del Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS) de Virginia, el caso se envía automáticamente a la IRE para su reconsideración.

The IRE will review the appeal and notify all parties of their decision within 30 days for service requests and 65 days for payment requests, from the day it is received by the IRE.  If the IRE decision is unfavorable and the amount in dispute meets the appropriate threshold, the member may request a hearing with the ALJ. The member must follow the instructions on the notice from the IRE.  If the service is standardly covered by both Medicare and Virginia Department of Medical Assistance Services' (DMAS), the member may also request a State Fair Hearing by the Virginia Department of Medical Assistance Services' (DMAS). Aetna will notify the member of this right, and how to request a State Fair Hearing if they have not already done so.

Si la decisión del juez administrativo es desfavorable, el miembro puede apelar ante el Consejo de apelaciones de Medicare (MAC), que pertenece al Departamento de Salud y Servicios Humanos que revisa las decisiones del juez administrativo.

Si la decisión del MAC es desfavorable y el monto en cuestión cumple con el límite apropiado, el miembro puede solicitar una revisión judicial a través del Tribunal Federal.

Si el miembro no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Depende de la situación. Cuando el revisor rechaza la apelación del miembro, en el aviso que reciba se le indicará si las normas le permiten pasar al siguiente nivel de apelación. Si las normas le permiten al miembro continuar, en el aviso escrito que reciba también se le indicará con quién ponerse en contacto y qué hacer a continuación si decide seguir con la apelación.

Proceso de apelaciones rápidas

Revisión rápida

Solo está disponible para reconsideraciones de servicios aún no recibidos. Al recibir la apelación, Aetna revisará la solicitud de reconsideración para determinar si cumple los criterios de revisión rápida. La reconsideración será evaluada por un especialista en apelaciones, junto con un experto médico si fuera necesario. Aetna le notificará al miembro por escrito si la apelación no cumple los criterios de revisión rápida en el plazo de dos (2) días calendario a partir de la recepción y la transferirá a un plazo de revisión estándar. Para las apelaciones rápidas, Aetna le notificará al miembro sobre la decisión de reconsideración tan pronto como su afección médica lo requiera, pero antes de las 72 horas desde la recepción de la apelación (más 14 días si se toma una extensión).

Si Aetna está de acuerdo con la denegación original, en su totalidad o en parte, por un servicio que tiene cobertura estándar solo del Departamento de Medicaid de Virginia, el inscrito puede solicitar una audiencia imparcial estatal del Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS) de Virginia.

El Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS) de Virginia revisará la apelación y notificará a todas las partes sobre su decisión.

Si la decisión de apelación de Nivel 1 de Aetna coincide con la denegación original, en su totalidad o en parte, por un servicio que tiene cobertura estándar solo de Medicare, el caso se envía automáticamente a la IRE para su reconsideración.

Si la decisión de apelación de Nivel 1 de Aetna coincide con la denegación original, en su totalidad o en parte, por un servicio que tiene cobertura estándar de Medicare y del Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS) de Virginia, el caso se envía automáticamente a la IRE para su reconsideración.

La IRE revisará la apelación y notificará a todas las partes sobre su decisión en un plazo de 72 días para las solicitudes aceleradas y de 30 días para las solicitudes estándar, a partir del día en que la IRE la recibe (más 14 días si se toma una extensión).  Si la decisión de la IRE es desfavorable y el monto en cuestión cumple con el límite apropiado, el miembro puede solicitar una audiencia con el juez administrativo (ALJ). El miembro debe seguir las instrucciones que figuran en el aviso de la IRE.  Si el servicio tiene cobertura estándar de Medicare y del Departamento de Medicaid de Virginia, el inscrito puede solicitar una audiencia imparcial estatal del Departamento de Servicios de Asistencia Médica (DMAS) de Virginia. Aetna le recordará al miembro sobre sus derechos y cómo solicitar una audiencia estatal si aún no lo ha hecho.

Si la decisión del juez administrativo es desfavorable, el miembro puede apelar ante el Consejo de apelaciones de Medicare (MAC), que pertenece al Departamento de Salud y Servicios Humanos que revisa las decisiones del juez administrativo.

Si la decisión del MAC es desfavorable y el monto en cuestión cumple con el límite apropiado, el miembro puede solicitar una revisión judicial a través del Tribunal Federal.

Si el miembro no quiere aceptar la decisión, es posible que pueda pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Depende de la situación. Cuando el revisor rechaza la apelación del miembro, en el aviso que reciba se le indicará si las normas le permiten pasar al siguiente nivel de apelación. Si las normas le permiten al miembro continuar, en el aviso escrito que reciba también se le indicará con quién ponerse en contacto y qué hacer a continuación si decide seguir con la apelación.