Miembros de Aetna Medicare FIDE (HMO D-SNP)

Información sobre el plan

El plan Aetna Medicare FIDE (HMO D-SNP) está destinado a personas que tienen Medicare y que reciben asistencia de Medicaid del estado de Virginia.

Los beneficios y servicios de nuestro plan son para personas con necesidades especiales de atención médica. También ofrecemos más beneficios y servicios no cubiertos por Medicare, como:

  • Servicios dentales
  • Audífonos
  • Lentes de contacto

Para obtener información, llame al Departamento de Servicios para Miembros al 1-855-463-0933 (TTY: 711), de 08:00 a. m. a 08:00 p. m., los siete días de la semana.

COVID-19: evite las estafas

Aetna está trabajando para protegerlo de estafas relacionadas con la COVID-19. Si recibe una llamada, un mensaje de texto o un correo electrónico sobre pruebas de coronavirus “gratuitas”, no responda. No proporcione su número de identificación de miembro de Aetna ni otra información personal. Denuncie cualquier estafa llamando al 1-800-447-8477 o en línea en https://tips.oig.hhs.gov/. También puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de Aetna llamando al número de teléfono que figura al dorso de su tarjeta de identificación.

Si bien Medicare es un programa federal, los Planes de necesidades especiales de doble elegibilidad de Aetna Medicare Advantage están disponibles solo para personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestros planes, debe continuar viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se encuentra en todas las regiones, las ciudades independientes y los condados de la Mancomunidad de Virginia.

Accomack Colonial Heights City Halifax Montgomery Rockbridge
Albemarle Covington City Hampton City Nelson Rockingham
Alexandria City Craig Hanover New Kent Russell
Alleghany Culpeper Harrisonburg City Newport News City Salem City
Amelia Cumberland Henrico Norfolk City Scott
Amherst Danville City Henry Northampton Shenandoah
Appomattox Dickenson Highland Northumberland Smyth
Arlington Dinwiddie Hopewell City Norton City Southampton
Augusta Emporia City Isle of Wight Nottoway Spotsylvania
Bath Essex James City Orange Stafford
Bedford Fairfax King and Queen Page Staunton City
Bland Fairfax City King George Patrick Suffolk City
Botetourt Falls Church City King William Petersburg City Surry
Bristol City Fauquier Lancaster Pittsylvania Sussex
Brunswick Floyd Lee Poquoson City Tazewell
Buchanan Fluvanna Lexington City Portsmouth City Virginia Beach City
Buckingham Franklin Loudoun Powhatan Warren
Buena Vista City Franklin City Louisa Prince Edward Washington
Campbell Frederick Lunenburg Prince George Waynesboro City
Caroline Fredericksburg City Lynchburg City Prince William Westmoreland
Carroll Galax City Madison Pulaski Williamsburg City
Charles City Giles Manassas City Ciudad de Radford Winchester City
Charlotte Gloucester Manassas Park Rappahannock Wise
Charlottesville City Goochland Martinsville City Richmond Wythe
Chesapeake City Grayson Mathews Richmond City York
Chesterfield Greene Mecklenburg Roanoke  
Clarke Greensville Middlesex Roanoke City  

 

Avisos de determinación de cobertura nacional

Los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) a veces cambian las reglas de cobertura que se aplican a un elemento o servicio de cobertura de Medicare y que se brindan a través de su plan de atención que proporciona los beneficios de Medicare. Cuando se cambian estas reglas, el CMS emite una determinación de cobertura nacional (NCD) y debemos comunicarle la información.

Una determinación de cobertura nacional (NCD) nos indica lo siguiente:

  • Qué regla ha cambiado
  • Si Medicare pagará por un producto o servicio
  • Qué producto o servicio está cubierto

¿Qué significa esto para mí?

Queremos que tenga conocimiento sobre cualquier NCD nueva que pudiera afectar su cobertura. Pero las nuevas normas no afectan a todos los miembros.

A partir del 28 de octubre de 2025, Medicare cubre la denervación renal (RDN) para personas con presión arterial alta no controlada (hipertensión). La RDN es un procedimiento mínimamente invasivo que utiliza energía de radiofrecuencia o ultrasonido para ayudar a reducir la presión arterial. La cobertura solo está disponible a través de un estudio clínico aprobado por los CMS bajo la política de cobertura con desarrollo de evidencia (CED) de Medicare.

Para calificar, los pacientes deben tener una presión arterial de 140/90 mmHg o superior a pesar del tratamiento. El diagnóstico debe confirmarse mediante la monitorización de la presión arterial en el domicilio o mediante la monitorización ambulatoria. Los pacientes deben haber probado los medicamentos recomendados y los cambios en el estilo de vida durante al menos seis semanas. Otras causas de hipertensión arterial, como la apnea del sueño o problemas hormonales, deben haber sido evaluadas y tratadas. Los pacientes no deben tener razones médicas que hagan que la RDN sea insegura. Su médico de atención primaria debe haber controlado su presión arterial durante al menos seis meses con tres consultas, de las cuales no más de dos deben haber sido virtuales. Los pacientes no deben haber sido sometidos a un procedimiento de RDN anteriormente.

La RDN debe ser realizada por médicos con formación especializada en procedimientos intervencionistas. El procedimiento debe realizarse en un centro que cuente con un programa de atención para la hipertensión, capacidad para realizar pruebas de imagen y una sala de intervencionismo adecuada.

La RDN solo está cubierta cuando se realiza como parte de un estudio clínico aprobado por los CMS y registrado en NCBI - WWW Diagnóstico de error bloqueado. Estos estudios siguen estándares estrictos, incluyen un grupo de comparación activo y realizan seguimiento de los resultados, como la presión arterial, la función renal y la salud cardíaca durante al menos 24 meses. Los estudios también analizan los resultados según la edad, la etapa de la enfermedad renal y otros factores. Los procedimientos de RDN realizados fuera de un estudio aprobado por los CMS no están cubiertos por Medicare.

Esto resume la transmisión 14302 (NCD 20.40) de los CMS.

A partir del 28 de octubre de 2025, Medicare cubre la modulación de la contractilidad cardíaca (CCM) para ciertos pacientes con insuficiencia cardíaca. La CCM consiste en un pequeño dispositivo que envía señales eléctricas al corazón para ayudarlo a bombear con mayor eficacia.

Medicare solo cubre la CCM si se proporciona como parte de un estudio de investigación clínica aprobado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) bajo la política de cobertura con desarrollo de evidencia (CED). Estos estudios ayudan a recopilar más información sobre la eficacia de la CCM.

Para calificar, el paciente debe cumplir los criterios aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para la CCM y seguir presentando síntomas de insuficiencia cardíaca incluso después de al menos tres meses de recibir los medicamentos y tratamientos recomendados. Los pacientes no pueden recibir CCM si presentan alguna de las afecciones que figuran como riesgosas en las instrucciones de la FDA, si han recibido un trasplante de corazón o si son menores de 18 años.

La CCM y los servicios relacionados deben proporcionarse dentro de un estudio clínico aprobado por los CMS registrado en NCBI - WWW Diagnóstico de error bloqueado. Estos estudios deben seguir normas estrictas. Analizan resultados de salud importantes, como la supervivencia y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, durante al menos dos años. También comparan la CCM con otros tratamientos e incluyen un plan de atención para el seguimiento. Los estudios analizan los resultados de diferentes grupos de pacientes, como por ejemplo, por edad; otras afecciones médicas; tipo de enfermedad cardíaca; si el paciente ha recibido terapia de resincronización cardíaca (CRT), un tratamiento que ayuda a que las cavidades del corazón latan de forma sincronizada; fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF), que indica la capacidad del corazón para bombear sangre; presión arterial y estado diabético. La CCM para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca no está cubierta fuera de un estudio aprobado por los CMS.

Esto resume la transmisión 13538 (NCD 20.39) de los CMS.

Con vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio desde el 9 de junio de 2025, los contratistas deberán pagar las reclamaciones por el uso domiciliario de ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica (CRF) debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), según se describe en la NCD 240.9.

Para calificar para este tratamiento, los pacientes deben cumplir criterios médicos específicos para recibir un dispositivo de asistencia respiratoria (RAD) o un ventilador mecánico para el hogar (HMV).

Criterios de cobertura para un RAD:

  • Diagnóstico de insuficiencia renal crónica (CRF) debida a EPOC con una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) de 52 mmHg o superior durante las horas de vigilia mientras se recibe oxígeno prescrito; y
  • La apnea del sueño no debe ser la causa principal de la hipercapnia; y
  • La cobertura para un RAD con función de frecuencia de respaldo está disponible por un período inicial de 6 meses para pacientes con una de las siguientes características:
    • EPOC estable, que se define como la ausencia de síntomas nuevos o que hayan empeorado, o de cambios en el tratamiento en las dos semanas previas; o
    • Hipercapnia que dura dos semanas o más después del alta hospitalaria por una exacerbación de la EPOC.
  • Si la ventilación no invasiva (NIV) de alta intensidad no se tolera o no es médicamente apropiada, un RAD sin una tasa de respaldo puede estar cubierto durante un período inicial de 6 meses en los siguientes casos:
    • Diagnóstico de insuficiencia renal crónica (CRF) debida a EPOC con una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) de 52 mmHg o superior durante las horas de vigilia mientras se recibe oxígeno prescrito; y
    • La apnea del sueño no es la causa principal de la hipercapnia.
  • La cobertura también está disponible para los RAD (con o sin función de frecuencia de respaldo) inmediatamente después del alta hospitalaria para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica debido a EPOC, siempre que:
    • Haya requerido un RAD o un ventilador dentro de las 24 horas previas al alta; y
    • Corra el riesgo de sufrir una rápida exacerbación de los síntomas.

Criterios de cobertura para un HMV:

  • Diagnóstico de insuficiencia renal crónica (CRF) debida a EPOC con una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) de 52 mmHg o superior durante las horas de vigilia mientras se recibe oxígeno prescrito; y
  • La apnea del sueño no debe ser la causa principal de la hipercapnia; y
  • La cobertura para un HMV está disponible por un período inicial de 6 meses si el paciente cumple una de las siguientes condiciones:
    • necesita oxigenoterapia con FiO₂ del 36% o superior; 
    • necesita asistencia ventilatoria durante más de ocho horas al día; 
    • requiere alarmas y soporte de batería interna debido a la incapacidad de respirar de forma independiente; o
    • tiene necesidades que superan las capacidades de un RAD con función de frecuencia de respaldo.
  • Además, los HMV pueden estar cubiertos inmediatamente después del alta hospitalaria para los pacientes que:
    • Necesitaron asistencia ventilatoria dentro de las 24 horas previas al alta; y
    • Corren el riesgo de sufrir una rápida exacerbación de los síntomas o un aumento de los niveles de PaCO₂.

 Requisitos de uso continuo:

Los requisitos de uso continuo estipulan que el dispositivo debe utilizarse durante al menos cuatro horas al día el 70% de los días, y los pacientes deben demostrar una mejoría clínica, como una reducción de los niveles de PaCO₂ o una mejoría de los síntomas. Se requieren dos evaluaciones durante el primer año: una a los seis meses y otra entre los siete y los doce meses. 

Esto resume la transmisión 13374 (NCD 240.9) de los CMS.

Con vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio (DOS) desde el 2 de julio de 2025, los contratistas deberán cubrir la reparación transcatéter borde a borde de la válvula tricúspide (T-TEER) para el tratamiento de la insuficiencia tricuspídea (TR) sintomática bajo la cobertura con desarrollo de evidencia (CED) como se describe en la NCD 20.38 de Medicare.

Los pacientes deben presentar insuficiencia TR sintomática que persista a pesar del tratamiento médico óptimo, y un equipo cardiológico debe considerar apropiada la reparación de la válvula tricúspide. La decisión de proceder con la T-TEER debe ser tomada por un equipo cardíaco especializado con experiencia en el cuidado y tratamiento de la insuficiencia TR. La cobertura se limita a los procedimientos realizados en el marco de un estudio con CED aprobado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Estos estudios deben incluir únicamente a pacientes que cumplan los criterios clínicos descritos anteriormente y deben ser realizados por profesionales calificados. El protocolo del estudio debe estar registrado en ClinicalTrials.gov y aprobado por los CMS. Debe incluir informes de resultados a largo plazo, como las tasas de mortalidad y hospitalización durante un mínimo de 24 meses, e incorporar análisis de subgrupos y estándares científicos rigurosos. Los procedimientos de T-TEER realizados fuera de un estudio aprobado por los CMS no están cubiertos por esta NCD.

Esto resume la transmisión 13366 (NCD 20.38) de los CMS.

Con vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio desde el 13 de enero de 2025, los contratistas deberán pagar las reclamaciones por sensores implantables de la arteria pulmonar para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, tal como se describe en la publicación 100-03 del Manual NCD de Medicare, Capítulo 1, Sección 20.36.

  • El paciente debe cumplir todos los siguientes criterios: Diagnóstico de insuficiencia cardíaca (HF) crónica de al menos 3 meses de duración y en la clase funcional II o III según la Asociación de Salud de Nueva York (NYHA) en los últimos 30 días, antes de la implantación del sensor de presión de la arteria pulmonar (PAPS), independientemente de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (LVEF). Antecedentes de hospitalización por HF o visita de urgencia al departamento de emergencias (ED) por HF u otra visita como paciente externo (OP) que requirió tratamiento diurético intravenoso en los últimos 12 meses, o péptidos natriuréticos elevados en los últimos 30 días. Estar en tratamiento médico guiado por directrices (GDMT) durante al menos 3 meses con el objetivo de lograr un GDMT óptimo o máximamente tolerado antes de la implantación del PAPS. Se le evaluó para recibir, en caso de ser apropiado, un desfibrilador cardioversor implantable, un marcapasos con tratamiento de resincronización cardíaca (CRT-P) o un desfibrilador con terapia de resincronización cardíaca (CRT-D). La implantación del dispositivo debe realizarse al menos 3 meses antes de la implantación del PAPS. No se ha producido ningún evento cardiovascular importante (por ejemplo, angina inestable, infarto de miocardio, intervención coronaria percutánea, cirugía a corazón abierto o accidente cerebrovascular) en los últimos 3 meses previos a la implantación del PAPS. Disponer de conectividad fiable para garantizar la recopilación y el envío diario de datos del PAPS implantable. La implantación del PAPS no debe realizarse durante una internación en hospital por un episodio agudo de HF.

Esto resume la transmisión 13246 (NCD 20.36) de los CMS

Con vigencia para reclamaciones con fechas de servicio desde el 19 de marzo de 2025, Medicare amplía la cobertura para el reemplazo transcatéter de la válvula tricúspide (TTVR) para el tratamiento de la insuficiencia tricúspide (TR) sintomática bajo la cobertura con desarrollo de evidencia (CED), como se describe en la NCD 20.37 de Medicare.

Los pacientes deben presentar insuficiencia TR sintomática que persista a pesar del tratamiento médico óptimo. La decisión de proceder con el TTVR debe ser tomada por un equipo cardíaco especializado con experiencia en el cuidado y tratamiento de la insuficiencia TR. La cobertura se limita a los procedimientos realizados en el marco de un estudio con CED aprobado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Estos estudios deben incluir únicamente a pacientes que cumplan los criterios clínicos descritos anteriormente y deben ser realizados por profesionales calificados. El protocolo del estudio debe estar registrado en ClinicalTrials.gov y aprobado por los CMS. Debe incluir informes de resultados a largo plazo, como las tasas de mortalidad y hospitalización durante un mínimo de 24 meses, e incorporar análisis de subgrupos y estándares científicos rigurosos. Los procedimientos de TTVR realizados fuera de un estudio aprobado por los CMS no están cubiertos por esta NCD. 

Esto resume la transmisión 13343 (NCD 20.37) de los CMS.

Con vigencia para reclamaciones con fechas de servicio desde el 30 de septiembre de 2024, Medicare cubre estos servicios sin costo compartido (por ejemplo, deducibles o copagos de la Parte B) para disminuir el riesgo de que una persona contraiga el VIH:

  • Profilaxis preexposición (PrEP) con medicamentos antirretrovirales aprobada por la FDA para prevenir el VIH en personas con mayor riesgo de contraer el VIH 
  • Administración de PrEP inyectable con fármacos antirretrovirales para prevenir el VIH
  • Suministrar o dispensar el medicamento, independientemente de la vía de administración (oral e inyectable)
  • Asesoramiento individual (hasta 8 visitas cada 12 meses), que incluyen lo siguiente:
  • Evaluación del riesgo del VIH (evaluación inicial o continua del riesgo)
  • Reducción del riesgo del VIH
  • Adherencia a los medicamentos 
  • Pruebas de detección del VIH (hasta 8 veces cada 12 meses utilizando pruebas de laboratorio aprobadas por la FDA y pruebas en el punto de atención)
  • Detección del virus de la hepatitis B (Solo una vez)

Medicare cubre los servicios de prevención del VIH, incluida la profilaxis preexposición (PrEP), para las personas con Medicare que tienen un mayor riesgo de contraer el VIH. Los médicos y profesionales de atención médica evalúan el historial clínico del paciente para determinar si este tiene un mayor riesgo de contraer el VIH. Para ser elegible para recibir asesoramiento, las personas deben ser competentes y estar conscientes en el momento en que se les brinda dicho asesoramiento.

Es posible que algunas personas con Medicare hayan recibido previamente cobertura para el tratamiento PrEP para el VIH a través de la Parte D y hayan pagado un deducible y un coseguro o copagos. A partir del 30 de septiembre de 2024, la Parte B cubre estos medicamentos. Si un individuo actualmente tiene VIH y utiliza medicamentos antirretrovirales para tratar el VIH, la Parte D seguirá cubriendo estos medicamentos, aunque se trate de los mismos que se utilizan para la profilaxis preexposición (PrEP) del VIH.

Con vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio desde el 6 de marzo de 2024, los contratistas deberán tener en cuenta que Medicare está ampliando la cobertura para el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas utilizando médula ósea, sangre periférica o productos de células madre de sangre del cordón umbilical para pacientes de Medicare con síndromes mielodisplásicos que tengan puntuaciones de riesgo pronóstico de:

≥ 1.5 (intermedio-2 o alto) según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica (IPSS), o

≥ 4.5 (alto o muy alto) según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica Revisado (IPSS-R), o

≥ 0.5 (alto o muy alto) según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica Molecular (IPSS-M).

Además, la cobertura de todas las demás indicaciones para el trasplante de células madre que no se especificaron anteriormente será provista por los contratistas administrativos locales de Medicare según la sección 1862(a)(1)(A) de la Ley.

Esto resume la transmisión 12781 (NCD 110.23) de los CMS

Con vigencia para los servicios prestados desde el 6 de marzo de 2024, trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas utilizando médula ósea, sangre periférica o productos de células madre de sangre del cordón umbilical para pacientes de Medicare con síndromes mielodisplásicos que tengan puntuaciones de riesgo pronóstico de:  

  • ≥ 1.5 (intermedio-2 o alto) según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica (IPSS), o 
  • ≥ 4.5 (alto o muy alto) según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica Revisado (IPSS-R), o 
  • ≥ 0.5 (alto o muy alto) según el Sistema Internacional de Puntuación Pronóstica Molecular (IPSS-M). 

Para estos pacientes, la evidencia demuestra que el tratamiento es razonable y necesario según la sección 1862(a)(1)(A) de la Ley del Seguro Social (la Ley). La cobertura de todas las demás indicaciones para el trasplante de células madre que no se especifican anteriormente como cubiertas o no cubiertas será realizada por los contratistas administrativos locales de Medicare según la sección 1862(a)(1)(A). 

 

Esto resume la transmisión 12627 (NCD 110.23) de los CMS 

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) determinan que la cobertura de la angioplastia transluminal percutánea (PTA) de la arteria carótida concurrente con la colocación de un stent es razonable y necesaria con la colocación de un stent carotídeo aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) con un dispositivo de protección embólica aprobado o autorizado por la FDA, para los beneficiarios de Medicare bajo las siguientes condiciones:

Pacientes con estenosis sintomática de la arteria carótida ≥50%; y

Pacientes con estenosis asintomática de la arteria carótida ≥70%.

Para ambos casos, A y B:

Implementado el 3/11/2023

Con vigencia para los productos adquiridos a partir del 16 de mayo de 2023, el equipo de elevación eléctrica del asiento es razonable y necesario para las personas que utilizan sillas de ruedas eléctricas de rehabilitación complejas, cuando se cumplen las siguientes condiciones.

  1. La persona ha sido sometida a una evaluación especializada que confirma su capacidad para operar de forma segura el equipo de elevación de asiento en el hogar. Esta evaluación debe ser realizada por un profesional médico con licencia/certificado, como un fisioterapeuta (PT), un terapeuta ocupacional (OT) u otro profesional, que tenga formación y experiencia específicas en evaluaciones de rehabilitación de sillas de ruedas; y,
  2. Se aplica al menos una de las siguientes condiciones:
  3. La persona se transfiere soportando su peso hacia/desde la silla de ruedas eléctrica dentro del hogar, utilizando sus extremidades superiores durante la transferencia desde un terreno irregular (desnivelado) en posición sentada o sus extremidades inferiores durante una transferencia de sentado a posición de pie. Las transferencias pueden realizarse con o sin la ayuda de un cuidador o el uso de equipo de asistencia (por ejemplo, tabla deslizante, bastón, muletas, andador, etc.); o,
  4. La persona necesita transferencias sin soportar su peso (por ejemplo, una transferencia dependiente) hacia/desde la silla de ruedas eléctrica mientras se encuentra en el hogar. Las transferencias pueden realizarse con o sin elevador de suelo o montado; o,
  5. La persona realiza movimientos de alcance desde la silla de ruedas eléctrica para completar una o más actividades de la vida diaria relacionadas con la movilidad (MRADL), como ir al baño, alimentarse, vestirse, asearse y bañarse en los lugares habituales dentro del hogar. Las MRADL pueden realizarse con o sin la ayuda de un cuidador o el uso de equipos de asistencia.

Esto resume la transmisión 12183 (NCD 280.16) de los CMS

Con vigencia a partir del 26 de septiembre de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid ampliaron la cobertura para el tratamiento de la pérdida auditiva neurosensorial bilateral, prelingüística o postlingüística, de moderada a profunda, en personas que demuestran un beneficio limitado de la amplificación. Se considera que el beneficio de la amplificación es limitado cuando las puntuaciones de las pruebas son inferiores o iguales al 60% de respuestas correctas en la condición de escucha con la mejor ayuda auditiva en pruebas grabadas de cognición de oraciones en formato abierto. La póliza también ofrece cobertura para implantes cocleares cuando se realizan en el contexto de ensayos clínicos de exención de dispositivos de investigación de categoría B aprobados por la FDA o como un costo rutinario en ensayos clínicos según la sección 310.1 del Manual de determinación de cobertura nacional (NCD) titulada “Costos rutinarios en ensayos clínicos”. 

Esto resume la transmisión 11875 (NCD 50.3) de los CMS 

A partir del 1 de enero de 2023, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid eliminaron la NCD para la monitorización ambulatoria de la EEG. En ausencia de una NCD, las determinaciones de cobertura se realizarán por los contratistas administrativos de Medicare.

Secciones afectadas: Consulte la publicación 100-03 de los CMS, Manual NCD, Capítulo 1, parte 2, sección 160.22.

 

Esto resume la transmisión 11824 (NCD 160.22) de los CMS

Con vigencia para las reclamaciones con fechas de servicio del 1 de enero de 2023 o posteriores, los contratistas deberán tener en cuenta que la norma NCD 210.3, Pruebas de detección de cáncer colorrectal, se ha revisado para reducir el límite de edad mínima de 50 a 45 años o más para las pruebas de sangre oculta en heces (FOBT), las pruebas de ADN en heces (sDNA) de múltiples objetivos y las pruebas de biomarcadores en sangre. Tampoco existen limitaciones de frecuencia cuando la colonoscopia de detección se realiza tras un resultado positivo en una prueba basada en heces. 

 

Esto resume la transmisión 11824 (NCD 210.3) de los CMS 

A partir del 7 de abril de 2022, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubren los anticuerpos monoclonales aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) dirigidos contra el amiloide para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (AD) cuando se administran de acuerdo con la Sección B bajo la cobertura con desarrollo de evidencia (CED) para pacientes que tienen un diagnóstico clínico de deterioro cognitivo leve (MCI) debido a la AD o demencia leve por AD, ambos con presencia confirmada de patología beta amiloide compatible con la AD.

 

Esto resume la transmisión 11692 (NCD 200.3) de los CMS

A partir del 10 de febrero de 2022, los CMS ampliaron la elegibilidad de Medicare para la prueba de detección de cáncer de pulmón con tomografía computada de dosis baja (LDCT) para ajustarse a la recomendación del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos. Los CMS están reduciendo la edad mínima para las pruebas de detección de 55 a 50 años y también están reduciendo el historial de tabaquismo de al menos 30 a 20 paquetes por año.

 

Esto resume la transmisión 11388 (NCD 210.14) de los CMS

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) están revisando la Sección 240.2 de las Determinaciones de cobertura nacionales (NCD), Uso de oxígeno en el hogar, para ampliar a nivel nacional el acceso de los pacientes al oxígeno y al equipo de oxígeno en el hogar. En las NCD que se revisan también se identifican las circunstancias en las que no se cubre el oxígeno y el equipo de oxígeno en el hogar.

 

Además, los CMS están en proceso de eliminar la sección 240.2.2 de las NCD, que pone fin a la cobertura con evidencia de progreso para el uso de oxígeno en el hogar para el tratamiento de la cefalea en racimos, y permitirá las determinaciones de cobertura con respecto al uso de oxígeno y equipo de oxígeno en el hogar para pacientes que padecen esta afección.

Entrada en vigencia el 1 de enero de 2022

 

Medicare eliminó dos determinaciones de cobertura nacionales (NCD):

 

Sección 180.2 de las NCD, Terapia nutricional enteral/parenteral

Sección 220.6 de las NCD, Tomografía por emisión de positrones (PET)

 

Los CMS también realizaron actualizaciones de cobertura en las políticas de Rehabilitación Pulmonar (PR), Rehabilitación Cardíaca (CR) y Rehabilitación Cardíaca Intensiva (ICR) como resultado de los cambios especificados en la norma final del Programa de Tarifas para Médicos (PFS) del año calendario 2022, publicado el 19 de noviembre de 2021.

 

Esto resume la transmisión R11272NCD de los CMS

Para los servicios prestados el 13 de abril de 2021 o después, Medicare cubrirá el plasma rico en plaquetas (PRP) autólogo para el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan en pacientes diabéticos. La cobertura es de hasta 20 semanas cuando se prepara mediante dispositivos cuyas indicaciones autorizadas por la FDA incluyen el tratamiento de heridas cutáneas exudativas, como las úlceras diabéticas.

Esto resume la transmisión R10981NCD de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). (NCD 270.3)

La reparación transcatéter de borde a borde (TEER) de la válvula mitral (anteriormente denominada reparación transcatéter de la válvula mitral [TMVR]) se utiliza en el tratamiento de la insuficiencia mitral (MR). La TEER aproxima las valvas anteriores y posteriores de la válvula mitral al sujetarlas con un dispositivo de clipaje con un enfoque similar a un tratamiento desarrollado en cirugía cardíaca llamado técnica de Alfieri.

A partir del 19 de enero de 2021, Medicare amplió la cobertura de los procedimientos de TEER de la válvula mitral para el tratamiento de la insuficiencia mitral (MR) funcional y mantuvo la cobertura de TEER para el tratamiento de la MR degenerativa mediante la cobertura con evidencia de progreso (CED) y con participación obligatoria en el registro.

Esto resume la transmisión R10985NCD de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). (NCD 20.33)

Vigente con fechas de servicio del 12/1/2020 y posteriores

 

Medicare cubre los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (LVAD) si están aprobados por la FDA para la asistencia circulatoria mecánica a corto plazo (p. ej., puente a la recuperación y puente al trasplante de corazón) o a largo plazo (p. ej., terapia de destino) para pacientes con insuficiencia cardíaca que cumplen los siguientes criterios:

  • Tienen insuficiencia cardíaca Clase IV según la New York Heart Association (Asociación de Cardiología de Nueva York, NYHA).
  • Tienen una fracción de eyección ventricular izquierda menor que o igual a 25%.
  • Son dependientes de inotrópicos.

     O BIEN, tienen un índice cardíaco (IC) menor que 2.2 L/min/m2 cuando no reciben inotrópicos, y cumplen los siguientes criterios:

  • Están bajo tratamiento médico óptimo (OMM), según las pautas de práctica de insuficiencia cardíaca actuales, durante al menos 45 de los últimos 60 días, pero no responden.
  • Tienen insuficiencia cardíaca avanzada durante al menos 14 días y dependen de un balón intraaórtico de contrapulsación (IABP) o una asistencia circulatoria mecánica temporal similar durante al menos 7 días.

 

Esto resume la transmisión R10837 (NCD 20.9.1) de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados desde el 19 de diciembre de 2023:

NCD-220.6.20 Tomografía por emisión de positrones de beta amiloide en demencia y enfermedades neurodegenerativas (retirado) 12/19/2023 

Revisado el 8/2/2021

Esto afecta los servicios prestados el 1 de enero de 2021 o después.

Estas secciones serán eliminadas de la publicación 100-03 del manual de Determinaciones de cobertura nacionales de Medicare (NCD). Los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid resolvieron que la determinación de cobertura nacional no es apropiada en estos momentos. En ausencia de las NCD, las determinaciones de cobertura se realizarán por los Contratistas Administrativos de Medicare en virtud de la Sección 1862(a)(1)(A) de la Ley de Seguridad Social.

Esto no significa que los servicios no están cubiertos. Seguiremos revisando los servicios que sean razonables y necesarios para su diagnóstico o afección.

Secciones afectadas:

  • Inmunoadsorción extracorpórea (ECI) usando columnas de proteína A (NCD 20.5)
  • Terapia de electrosueño (NCD 30.4)
  • Implantación de dispositivos de reflujo gastrointestinal (NCD 100.9)
  • Abarélix para el tratamiento de cáncer de próstata (NCD 110.19)
  • Espectroscopía por resonancia magnética (NCD 220.2.1)
  • FDG PET para inflamaciones e infecciones (NCD 220.6.16)

Las determinaciones de cobertura se encuadrarán dentro de NCD 220.6 Tomografía por emisión de positrones (PET).

Esto resume la transmisión 10927 de los CMS

Vigente con fechas de servicio del 19 de enero de 2021 y posteriores

Los CMS cubren una prueba de biomarcadores a base de sangre como parte de una prueba de detección de cáncer colorrectal una vez cada 3 años, cuando se realiza en un laboratorio certificado por la Ley de Mejora de Laboratorios Clínicos (CLIA) y un médico tratante la ordena, y cuando se cumplen todos los siguientes requisitos:

El paciente:

  • tiene entre 50 y 85 años;
  • es asintomático (no presenta signos ni síntomas de enfermedad colorrectal, lo que incluye, entre otros, dolor gastrointestinal bajo, sangre en las heces, prueba de sangre oculta en heces con guayacol o prueba inmunoquímica fecal con resultado positivo);
  • tiene un riesgo promedio de desarrollar cáncer colorrectal (sin antecedentes personales de pólipos adenomatosos, cáncer colorrectal o enfermedad inflamatoria intestinal, incluida la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa; sin antecedentes familiares de cánceres colorrectales o pólipos adenomatosos, poliposis adenomatosa familiar o cáncer colorrectal hereditario no polipósico).

La prueba de biomarcadores a base de sangre debe contar con lo siguiente:

  • Autorización de mercado de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) con una indicación para la prueba de detección de cáncer colorrectal.
  • Características comprobadas de rendimiento de la prueba para una prueba de detección a base de sangre con una sensibilidad mayor o igual al 74% y una especificidad mayor o igual al 90% en la detección de cáncer colorrectal, en comparación con el estándar reconocido (aceptado como colonoscopia en este momento), como niveles mínimos, según los estudios fundamentales incluidos en el etiquetado de la FDA.

Esto resume la transmisión 10818 (NCD 210.3) de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados el 7 de agosto de 2019 o después.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron Determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura para el tratamiento. Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

Vigente para reclamaciones con fechas de servicio del 7 de agosto de 2019 y posteriores.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubrirán la terapia autóloga para el cáncer con células T que expresen al menos un receptor de antígeno quimérico (CAR) cuando se la administre en centros de salud inscritos en el programa de estrategias de mitigación y evaluación de riesgos (REMS) de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y cumpla con las condiciones especificadas por la FDA. 

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R10454NCD de los CMS

 

Con vigencia para las fechas de servicio a partir del 7 de agosto de 2019, Medicare cubre el tratamiento autólogo para el cáncer con células T que expresan al menos un receptor quimérico de antígeno (CAR) cuando:

  • se administra en centros de atención médica específicos;
  • se inscribe en las Estrategias de Evaluación y Reducción de Riesgos (REMS) de la FDA;
  • se usa para una indicación médicamente aceptada o aprobada por la FDA;
  • y el uso está respaldado en uno o más compendios aprobados por los CMS.

La terapia de células T con receptores quiméricos de antígenos (CAR) no está cubierta cuando el uso es para células T autólogas no aprobadas por la FDA que expresan al menos un CAR y cuando no se cumplen los requisitos enumerados anteriormente.

Esto resume la transmisión 10796 (NCD 110.24) de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados el 21 de enero de 2020 o después.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron Determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura para el tratamiento. Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

  • Los CMS cubrirán la acupuntura para el dolor lumbar crónico (cLBP) para las reclamaciones vigentes con las fechas de servicio del 21 de enero de 2020 o después.

Esta NCD amplía la cobertura para los servicios de acupuntura destinados específicamente al dolor lumbar crónico (cLBP). Medicare determinó que cubrirá hasta 12 consultas de acupuntura para el cLBP en 90 días. Medicare solo cubrirá estos servicios si el cLBP presenta las siguientes características:

  • Dura 12 semanas o más.
  • No es específico, es decir, no posee una causa sistémica identificable (por ejemplo, no está asociado con una enfermedad metastásica, inflamatoria,
  • infecciosa, etc.).
  • No está asociado con una cirugía.
  • No está asociado con un embarazo. 

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R10128NCD de los CMS 

Esto afecta los servicios prestados a partir del 16 de marzo de 2018

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) revisaron la evidencia de las pruebas de diagnóstico de laboratorio mediante secuenciación de nueva generación (NGS) en pacientes con cáncer. Determinaron que algunas pruebas podrían mejorar los resultados de salud de los beneficiarios de Medicare con cáncer avanzado. Se cubrirán las pruebas para los beneficiarios que cumplan con lo siguiente:

  • cáncer recurrente, con recaída, refractario o metastásico
  • cáncer en estadios avanzados III o IV si el beneficiario:
    • no se ha realizado una prueba previamente utilizando la misma prueba con secuenciación de nueva generación (NGS) para el mismo diagnóstico primario de cáncer u;
    • obtendrá una repetición de la prueba utilizando la misma prueba con NGS solo cuando el médico tratante provea un nuevo diagnóstico de cáncer primario y habrá un tratamiento adicional para el cáncer (por ejemplo, quimioterapia terapéutica); 

La prueba debe ser ordenada por el médico tratante, debe realizarse en un laboratorio certificado por las Enmiendas de mejora de laboratorios clínicos (CLIA) y debe cumplir con todos los siguientes requisitos:

  • aprobación o autorización de la Administración de alimentos y medicamentos (FDA) como complemento del diagnóstico in vitro; y,
  • una indicación aprobada o autorizada por la FDA para su uso en el cáncer de ese paciente; y,
  • resultados proporcionados al médico tratante para el control del paciente mediante el uso de una plantilla de informe para especificar las opciones de tratamiento.

Esto resume la transmisión R210NCD de los CMS

Esto entra en vigencia para el servicio prestado el 3 de abril de 2017 o después.

Los administradores locales de Medicare decidirán si cubrirán el oxígeno tópico para el tratamiento de heridas crónicas que no sanan.

Esto resume la transmisión R203NCD de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados a partir del 10 de abril de 2018

Medicare permitirá la cobertura de IRM para los beneficiarios en determinadas afecciones con algunos de los siguientes: marcapasos implantado, desfibrilador cardioversor implantable (DCI), marcapasos para terapia de resincronización cardíaca (CRT-P) o desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca (CRT-D).

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R208NCD de los CMS

Esto afecta los servicios prestados el 27 de enero de 2016 o después
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura del tratamiento proporcionado como parte de estudios especiales (estudios aprobados por Medicare con cobertura con evidencia de progreso/CED).  Estos cambios solo afectan a los miembros que participan en estos estudios especiales.  Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

Cobertura ampliada para el trasplante de células madre de donante (trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas) para la enfermedad de células falciformes, determinadas enfermedades de las células sanguíneas (mielofibrosis, mieloma múltiple) y otras enfermedades poco frecuentes. En un trasplante de células madre de donante, el médico extrae una parte de las células madre o de la médula ósea del donante sano. Luego, esto se prepara con procedimientos especiales y se lo introduce en el paciente a través de un tubo en la vena (infusión intravenosa). El paciente también recibe quimioterapia de dosis alta (como determinados medicamentos para el cáncer) o radioterapia antes de recibir el trasplante por vía intravenosa.

Esta NCD amplía la cobertura para productos y servicios para donantes de células madre hematopoyéticas. Estos servicios solo estarán cubiertos por Medicare si se brindan en un estudio clínico aprobado por Medicare conforme a la cobertura con evidencia de progreso (CED). Cuando se cubra el trasplante de médula ósea o de células madre de sangre periférica, todos los pasos requeridos estarán incluidos en esta cobertura.  Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R191NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).

Esto afecta los servicios prestados el 8 de febrero de 2016 o después
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura del tratamiento proporcionado como parte de estudios especiales (estudios aprobados por Medicare con cobertura con evidencia de progreso/CED).  Estos cambios solo afectan a los miembros que participan en estos estudios especiales.  Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

  • La cobertura se aprobará para un procedimiento cardíaco especial (cierre del apéndice auricular izquierdo, LAAC) si el dispositivo que se utilizará está aprobado por la FDA.
  • Usted tiene un tipo específico de latido cardíaco irregular (fibrilación auricular no valvular, NVAF).
  • Usted cumple con todas las condiciones específicas del estudio aprobado por Medicare.

Estos servicios solo estarán cubiertos por Medicare si se brindan en un estudio clínico aprobado por Medicare conforme a la cobertura con evidencia de progreso (CED). Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R192NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).

Esto afecta los servicios prestados el 9 de octubre de 2014 o después
Cologuard es una prueba que se realiza con una muestra de heces para verificar la presencia de cáncer de colon. Usted ya no necesita conseguir la autorización de su plan de salud antes de realizarse esta prueba.

Esto resume la transmisión R183NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).

Esto afecta los servicios prestados el 30 de agosto de 2016 o después
Recientemente, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron un aviso en respuesta a las preguntas del público sobre las cirugías de reasignación de género. En este aviso, se reafirma que no hay pautas de cobertura nacional de los CMS para este servicio. Su plan local se encarga de tomar las decisiones de cobertura para este tipo de cirugía, según sus beneficios y las pautas de necesidad médica de su plan. Si tiene alguna pregunta sobre su cobertura para este tipo de cirugía, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros llamando al número que figura en su identificación de miembro.

Esto resume la transmisión R194NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).

Esto afecta los servicios prestados el 7 de diciembre de 2017 o después.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura del tratamiento proporcionado como parte de estudios especiales (estudios aprobados por Medicare con cobertura con evidencia de progreso/CED). Estos cambios solo afectan a los miembros que participan en estos estudios especiales. Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

  • Usted se realizará una cirugía en la columna inferior donde los cirujanos realizan una incisión muy pequeña y la cirugía es guiada con asistencia de imágenes (rayos X) (a menudo llamada “descompresión lumbar percutánea guiada por imágenes”/PILD).
  • Usted tiene una afección que hace que los espacios abiertos de la columna se estrechen y esto presiona su médula o nervios espinales (“estenosis espinal lumbar”), y los tratamientos no quirúrgicos no le han brindado alivio.
  • Usted cumple con todas las condiciones específicas del estudio aprobado por Medicare.

Estos servicios solo estarán cubiertos por Medicare si se brindan en un estudio clínico aprobado por Medicare conforme a la cobertura con evidencia de progreso (CED). Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R196NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).

Esto afecta a los servicios prestados el 18 de enero de 2017 o después
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura del tratamiento proporcionado como parte de estudios especiales (estudios aprobados por Medicare con cobertura con evidencia de progreso/CED). Estos cambios solo afectan a los miembros que participan en estos estudios especiales. Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

  • Medicare cubrirá la colocación de un “marcapasos sin plomo” si usted está inscrito en un estudio clínico aprobado especial. Se coloca un marcapasos de plomo sin necesidad de un dispositivo de bolsillo y la colocación de un electrodo, que son piezas de los sistemas de marcapasos tradicionales. Debe hablar con su médico si cree que reúne los requisitos para participar en un estudio clínico aprobado a fin de recibir este dispositivo.”

Esto resume la transmisión R201NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).

Esto entra en vigencia para los servicios prestados el 25 de mayo de 2017 o después.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) emitieron un NCD para cubrir la SET para beneficiarios con claudicación intermitente (IC) para el tratamiento de la PAD sintomática.

La SET implica el uso de ejercicio de caminar intermitente, que alterna períodos de caminar a claudicación moderada a máxima, con descanso. La SET ha sido recomendada como el tratamiento inicial para pacientes que sufren IC, el síntoma más común experimentado por personas con PAD.

El programa de SET debe:

  • Constar de sesiones de 30 a 60 minutos de duración, que comprenden un programa terapéutico de entrenamiento con ejercicios para PAD en pacientes con claudicación
  • Ser llevado a cabo en un entorno ambulatorio del hospital o en el consultorio de un médico
  • Ser proporcionado por personal auxiliar calificado, necesario para asegurar que los beneficios superen los daños, y que estén capacitados en terapia de ejercicios para PAD
  • Estar bajo la supervisión directa de un médico (como se define en la Sección 1861(r)(1)) de la Ley de Seguridad Social (la Ley), asistente médico o especialista en enfermería/enfermera clínica (como se identifica en la Sección 1861(aa)(5) de la Ley)) que deben estar capacitados en técnicas de soporte vital básicas y avanzadas.

Esto resume la transmisión R207NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).