Miembros de HMO D-SNP

Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP) está disponible para las personas que tienen Medicare y las que reciben asistencia de Medicaid del Commonwealth Coordinated Care Plus (Plan de cuidado coordinado de la Mancomunidad) (Medicaid). Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP) es un Plan de necesidades especiales de Medicare, lo que significa que los servicios y beneficios del plan están diseñados para personas con necesidades especiales de atención médica. Nuestro plan ofrece beneficios y servicios adicionales que no están cubiertos por Medicare, como servicios dentales, audífonos y anteojos. Si usted es miembro de Aetna Better Health y está inscrito en Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP), coordinaremos los servicios cubiertos por Medicare y Medicaid para usted. 

Para obtener información, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1-855-463-0933 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana.

COVID-19: evite las estafas

Aetna está trabajando para protegerlo de estafas relacionadas con la COVID-19. Si recibe una llamada, un mensaje de texto o un correo electrónico sobre pruebas de coronavirus “gratuitas”, no responda. No proporcione su número de identificación de miembro de Aetna ni otra información personal. Denuncie cualquier estafa llamando al 1-800-447-8477 o en línea en https://tips.oig.hhs.gov/. También puede comunicarse con el Departamento de Servicios para Miembros de Aetna llamando al número de teléfono que figura al dorso de su tarjeta de identificación.

Aunque Medicare es un programa federal, Aetna Better Health of Virginia (HMO D-SNP) está disponible solo para personas que residen en el área de servicio de nuestro plan. Para seguir siendo miembro de nuestro plan, debe continuar viviendo en el área de servicio del plan. El área de servicio se encuentra en todas las regiones, las ciudades independientes y los condados de la Mancomunidad de Virginia.

Accomack Colonial Heights City Halifax Montgomery Rockbridge
Albemarle Covington City Hampton City Nelson Rockingham
Alexandria City Craig Hanover New Kent Russell
Alleghany Culpeper Harrisonburg City Newport News City Salem City
Amelia Cumberland Henrico Norfolk City Scott
Amherst Danville City Henry Northampton Shenandoah
Appomattox Dickenson Highland Northumberland Smyth
Arlington Dinwiddie Hopewell City Norton City Southampton
Augusta Emporia City Isle of Wight Nottoway Spotsylvania
Bath Essex James City Orange Stafford
Bedford Fairfax King and Queen Page Staunton City
Bland Fairfax City King George Patrick Suffolk City
Botetourt Falls Church City King William Petersburg City Surry
Bristol City Fauquier Lancaster Pittsylvania Sussex
Brunswick Floyd Lee Poquoson City Tazewell
Buchanan Fluvanna Lexington City Portsmouth City Virginia Beach City
Buckingham Franklin Loudoun Powhatan Warren
Buena Vista City Franklin City Louisa Prince Edward Washington
Campbell Frederick Lunenburg Prince George Waynesboro City
Caroline Fredericksburg City Lynchburg City Prince William Westmoreland
Carroll Galax City Madison Pulaski Williamsburg City
Charles City Giles Manassas City Ciudad de Radford Winchester City
Charlotte Gloucester Manassas Park Rappahannock Wise
Charlottesville City Goochland Martinsville City Richmond Wythe
Chesapeake City Grayson Mathews Richmond City York
Chesterfield Greene Mecklenburg Roanoke  
Clarke Greensville Middlesex Roanoke City  

 

Obtener atención cuando la necesite

Si el gobernador de su estado, el secretario de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos o el presidente de los Estados Unidos declara un estado de emergencia o desastre en su área geográfica, aún tiene derecho a recibir atención de su plan.

Para obtener más información sobre cómo obtener atención durante un desastre, consulte la Evidencia de cobertura.

Si usted elige acudir a un proveedor fuera de la red sin una remisión de su PCP o una autorización previa por parte del plan, debe pagar por estos servicios, excepto en situaciones limitadas (por ejemplo, atención de emergencia, servicios de atención de urgencia o servicios de diálisis si viaja fuera del área de servicio del plan). Ni el plan ni Medicare tradicional pagarán por esos servicios.

Si necesita recibir atención médica que Medicare o Medicaid exigen que cubra nuestro plan y los proveedores de la red no la pueden prestar, puede obtener la atención de un proveedor fuera de la red. Debe obtener una autorización previa antes de consultar a un proveedor fuera de la red. En este caso, nosotros cubriremos esos servicios como si usted recibiera la atención de un proveedor de la red.

Para obtener información sobre cómo obtener aprobación para consultar con un proveedor fuera de la red, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros al 1-855-463-0933 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. Las llamadas a este número son gratuitas.

Para obtener más información sobre cómo obtener atención de un proveedor fuera de la red, consulte la Evidencia de cobertura.

Si necesita ayuda con una queja, determinación de cobertura o apelación, puede solicitarle a alguien que actúe en su nombre, designando a otra persona como su “representante”. Si desea que un amigo, familiar, su médico u otro proveedor, u otra persona sea su representante, llame al Departamento de Servicios para miembros al 1-855-463-0933 (TTY: 711), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana y solicite el formulario de Nombramiento de un representante. También puede descargar e imprimir una copia del formulario de Nombramiento de un representante

El formulario debe estar firmado por usted y por la persona que usted desea que actúe en su nombre. El formulario completo y firmado por usted tiene validez durante un (1) año.

Si su representante tiene un poder de representación duradero o documentos de tutela, no se necesita un formulario de Nombramiento de un representante.

Los Centros para los Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) a veces cambian las reglas de cobertura que se aplican a un elemento o servicio de cobertura de Medicare y que se brindan a través de su plan de atención que proporciona los beneficios de Medicare. Cuando se cambian estas reglas, el CMS emite una determinación de cobertura nacional (NCD) y debemos comunicarle la información.

Una determinación de cobertura nacional (NCD) nos indica lo siguiente:

  • Qué regla ha cambiado
  • Si Medicare pagará por un producto o servicio
  • Qué producto o servicio está cubierto

¿Qué significa esto para mí?

Queremos que tenga conocimiento sobre cualquier NCD nueva que pudiera afectar su cobertura. Pero las nuevas normas no afectan a todos los miembros.

Avisos de determinación de cobertura nacional

Esto afecta a los servicios prestados el 7 de agosto de 2019 o después.

 

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron Determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura para el tratamiento. Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

Vigente para reclamaciones con fechas de servicio del 7 de agosto de 2019 y posteriores.

 

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) cubrirán la terapia autóloga para el cáncer con células T que expresen al menos un receptor de antígeno quimérico (CAR) cuando se la administre en centros de salud inscritos en el programa de estrategias de mitigación y evaluación de riesgos (REMS) de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y cumpla con las condiciones especificadas por la FDA.

 

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

 

Esto resume la transmisión R10454NCD de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados el 21 de enero de 2020 o después.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron Determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura para el tratamiento. Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

  • Los CMS cubrirán la acupuntura para el dolor lumbar crónico (cLBP) para las reclamaciones vigentes con las fechas de servicio del 21 de enero de 2020 o después.

Esta NCD amplía la cobertura para los servicios de acupuntura destinados específicamente al dolor lumbar crónico (cLBP). Medicare determinó que cubrirá hasta 12 consultas de acupuntura para el cLBP en 90 días. Medicare solo cubrirá estos servicios si el cLBP presenta las siguientes características:

  • Dura 12 semanas o más.
  • No es específico, es decir, no posee una causa sistémica identificable (por ejemplo, no está asociado con una enfermedad metastásica, inflamatoria,
  • infecciosa, etc.).
  • No está asociado con una cirugía.
  • No está asociado con un embarazo. 

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R10128NCD de los CMS 

Esto afecta los servicios prestados a partir del 16 de marzo de 2018

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) revisaron la evidencia de las pruebas de diagnóstico de laboratorio mediante secuenciación de nueva generación (NGS) en pacientes con cáncer. Determinaron que algunas pruebas podrían mejorar los resultados de salud de los beneficiarios de Medicare con cáncer avanzado. Se cubrirán las pruebas para los beneficiarios que cumplan con lo siguiente:

  • cáncer recurrente, con recaída, refractario o metastásico
  • cáncer en estadios avanzados III o IV si el beneficiario:
    • no se ha realizado una prueba previamente utilizando la misma prueba con secuenciación de nueva generación (NGS) para el mismo diagnóstico primario de cáncer u;
    • obtendrá una repetición de la prueba utilizando la misma prueba con NGS solo cuando el médico tratante provea un nuevo diagnóstico de cáncer primario y habrá un tratamiento adicional para el cáncer (por ejemplo, quimioterapia terapéutica); 

La prueba debe ser ordenada por el médico tratante, debe realizarse en un laboratorio certificado por las Enmiendas de mejora de laboratorios clínicos (CLIA) y debe cumplir con todos los siguientes requisitos:

  • aprobación o autorización de la Administración de alimentos y medicamentos (FDA) como complemento del diagnóstico in vitro; y,
  • una indicación aprobada o autorizada por la FDA para su uso en el cáncer de ese paciente; y,
  • resultados proporcionados al médico tratante para el control del paciente mediante el uso de una plantilla de informe para especificar las opciones de tratamiento.

Esto resume la transmisión R210NCD de los CMS

Esto entra en vigencia para el servicio prestado el 3 de abril de 2017 o después.

Los administradores locales de Medicare decidirán si cubrirán el oxígeno tópico para el tratamiento de heridas crónicas que no sanan.

Esto resume la transmisión R203NCD de los CMS

Esto afecta a los servicios prestados a partir del 10 de abril de 2018

Medicare permitirá la cobertura de IRM para los beneficiarios en determinadas afecciones con algunos de los siguientes: marcapasos implantado, desfibrilador cardioversor implantable (DCI), marcapasos para terapia de resincronización cardíaca (CRT-P) o desfibrilador para terapia de resincronización cardíaca (CRT-D).

Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R208NCD de los CMS

Esto afecta los servicios prestados el 27 de enero de 2016 o después
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura del tratamiento proporcionado como parte de estudios especiales (estudios aprobados por Medicare con cobertura con evidencia de progreso/CED).  Estos cambios solo afectan a los miembros que participan en estos estudios especiales.  Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

Cobertura ampliada para el trasplante de células madre de donante (trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas) para la enfermedad de células falciformes, determinadas enfermedades de las células sanguíneas (mielofibrosis, mieloma múltiple) y otras enfermedades poco frecuentes. En un trasplante de células madre de donante, el médico extrae una parte de las células madre o de la médula ósea del donante sano. Luego, esto se prepara con procedimientos especiales y se lo introduce en el paciente a través de un tubo en la vena (infusión intravenosa). El paciente también recibe quimioterapia de dosis alta (como determinados medicamentos para el cáncer) o radioterapia antes de recibir el trasplante por vía intravenosa.

Esta NCD amplía la cobertura para productos y servicios para donantes de células madre hematopoyéticas. Estos servicios solo estarán cubiertos por Medicare si se brindan en un estudio clínico aprobado por Medicare conforme a la cobertura con evidencia de progreso (CED). Cuando se cubra el trasplante de médula ósea o de células madre de sangre periférica, todos los pasos requeridos estarán incluidos en esta cobertura.  Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R191NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).

Esto afecta los servicios prestados el 8 de febrero de 2016 o después
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura del tratamiento proporcionado como parte de estudios especiales (estudios aprobados por Medicare con cobertura con evidencia de progreso/CED).  Estos cambios solo afectan a los miembros que participan en estos estudios especiales.  Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

  • La cobertura se aprobará para un procedimiento cardíaco especial (cierre del apéndice auricular izquierdo, LAAC) si el dispositivo que se utilizará está aprobado por la FDA.
  • Usted tiene un tipo específico de latido cardíaco irregular (fibrilación auricular no valvular, NVAF).
  • Usted cumple con todas las condiciones específicas del estudio aprobado por Medicare.

Estos servicios solo estarán cubiertos por Medicare si se brindan en un estudio clínico aprobado por Medicare conforme a la cobertura con evidencia de progreso (CED). Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R192NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).

Esto afecta los servicios prestados el 9 de octubre de 2014 o después
Cologuard es una prueba que se realiza con una muestra de heces para verificar la presencia de cáncer de colon. Usted ya no necesita conseguir la autorización de su plan de salud antes de realizarse esta prueba.

Esto resume la transmisión R183NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).

Esto afecta los servicios prestados el 30 de agosto de 2016 o después
Recientemente, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron un aviso en respuesta a las preguntas del público sobre las cirugías de reasignación de género. En este aviso, se reafirma que no hay pautas de cobertura nacional de los CMS para este servicio. Su plan local se encarga de tomar las decisiones de cobertura para este tipo de cirugía, según sus beneficios y las pautas de necesidad médica de su plan. Si tiene alguna pregunta sobre su cobertura para este tipo de cirugía, comuníquese con el Departamento de Servicios para miembros llamando al número que figura en su identificación de miembro.

Esto resume la transmisión R194NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).

Esto afecta los servicios prestados el 7 de diciembre de 2017 o después.
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura del tratamiento proporcionado como parte de estudios especiales (estudios aprobados por Medicare con cobertura con evidencia de progreso/CED). Estos cambios solo afectan a los miembros que participan en estos estudios especiales. Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

  • Usted se realizará una cirugía en la columna inferior donde los cirujanos realizan una incisión muy pequeña y la cirugía es guiada con asistencia de imágenes (rayos X) (a menudo llamada “descompresión lumbar percutánea guiada por imágenes”/PILD).
  • Usted tiene una afección que hace que los espacios abiertos de la columna se estrechen y esto presiona su médula o nervios espinales (“estenosis espinal lumbar”), y los tratamientos no quirúrgicos no le han brindado alivio.
  • Usted cumple con todas las condiciones específicas del estudio aprobado por Medicare.

Estos servicios solo estarán cubiertos por Medicare si se brindan en un estudio clínico aprobado por Medicare conforme a la cobertura con evidencia de progreso (CED). Si considera que reúne los requisitos, hable con su médico.

Esto resume la transmisión R196NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).

Esto afecta a los servicios prestados el 18 de enero de 2017 o después
Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) emitieron determinaciones de cobertura nacional (NCD) que afectan la cobertura del tratamiento proporcionado como parte de estudios especiales (estudios aprobados por Medicare con cobertura con evidencia de progreso/CED). Estos cambios solo afectan a los miembros que participan en estos estudios especiales. Los cambios recientes de las NCD son los siguientes:

  • Medicare cubrirá la colocación de un “marcapasos sin plomo” si usted está inscrito en un estudio clínico aprobado especial. Se coloca un marcapasos de plomo sin necesidad de un dispositivo de bolsillo y la colocación de un electrodo, que son piezas de los sistemas de marcapasos tradicionales. Debe hablar con su médico si cree que reúne los requisitos para participar en un estudio clínico aprobado a fin de recibir este dispositivo.”

Esto resume la transmisión R201NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS).

Esto entra en vigencia para los servicios prestados el 25 de mayo de 2017 o después.

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) emitieron un NCD para cubrir la SET para beneficiarios con claudicación intermitente (IC) para el tratamiento de la PAD sintomática.

La SET implica el uso de ejercicio de caminar intermitente, que alterna períodos de caminar a claudicación moderada a máxima, con descanso. La SET ha sido recomendada como el tratamiento inicial para pacientes que sufren IC, el síntoma más común experimentado por personas con PAD.

El programa de SET debe:

  • Constar de sesiones de 30 a 60 minutos de duración, que comprenden un programa terapéutico de entrenamiento con ejercicios para PAD en pacientes con claudicación
  • Ser llevado a cabo en un entorno ambulatorio del hospital o en el consultorio de un médico
  • Ser proporcionado por personal auxiliar calificado, necesario para asegurar que los beneficios superen los daños, y que estén capacitados en terapia de ejercicios para PAD
  • Estar bajo la supervisión directa de un médico (como se define en la Sección 1861(r)(1)) de la Ley de Seguridad Social (la Ley), asistente médico o especialista en enfermería/enfermera clínica (como se identifica en la Sección 1861(aa)(5) de la Ley)) que deben estar capacitados en técnicas de soporte vital básicas y avanzadas.

Esto resume la transmisión R207NCD de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).