Formularios
A continuación, encontrará una lista con formularios importantes para miembros:
Formulario de inscripción para 2026 (Inglés | Español): Complete para inscribirse en nuestros planes
Formulario para hospicios: información para anular un rechazo de hospicio A3 o para actualizar un estado de hospicio
Autorización previa: complete el formulario para obtener autorización para los servicios
2026 Formulario de redeterminación de cobertura de Aetna Medicare FIDE (HMO D-SNP): Inglés | Español | Vietnamita | Árabe Tiene 65 días a partir de la fecha de nuestro Aviso de denegación.
Formulario de determinación de cobertura para 2026
Formulario de determinación de cobertura para 2026: Español
Formulario de determinación de cobertura para 2026: Vietnamita
Formulario de determinación de cobertura para 2026: Árabe
Formulario de AOR: Complételo Si necesita ayuda con una queja, determinación de cobertura o apelación, puede solicitarle a alguien que actúe en su nombre, designando a otra persona como su “representante”.
Formularios adicionales: Formularios adicionales: Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI); Autorización para divulgar notas de psicoterapia
Formulario de solicitud de participación en el Plan de pago de medicamentos con receta de Medicare - Inglés | Español | Árabe | Vietnamita