Formularios

A continuación, encontrará una lista con formularios importantes para miembros:

2024 Enrollment Form (English|Spanish): fill out to enroll in one of the Aetna Medicare Dual Eligible Special Needs Plans (HMO D-SNP) for 2022

Formulario para hospicios: información para anular un rechazo de hospicio A3 o para actualizar un estado de hospicio

Autorización previa: complete el formulario para obtener autorización para los servicios

Formulario de redeterminación: usted tiene 60 días a partir de la fecha de nuestra Aviso de denegación

Formulario de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare

Formulario de AOR: Complételo Si necesita ayuda con una queja, determinación de cobertura o apelación, puede solicitarle a alguien que actúe en su nombre, designando a otra persona como su “representante”.

Formularios adicionales: Formularios adicionales: Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI); Autorización para divulgar notas de psicoterapia