Formularios
A continuación, encontrará una lista con formularios importantes para miembros:
2026 Enrollment Form (English | Spanish) or 2027 Enrollment Form (English | Spanish): fill out to enroll in our plans
Formulario para hospicios: información para anular un rechazo de hospicio A3 o para actualizar un estado de hospicio
Autorización previa: complete el formulario para obtener autorización para los servicios
Aetna Medicare FIDE (HMO D-SNP) Coverage Redetermination Form - English | Spanish | Vietnamese | Arabic you have 65 days from the date of our Notice of Denial
Formulario de determinación de cobertura: Español
Formulario de determinación de cobertura: Vietnamita
Formulario de determinación de cobertura: Árabe
Formulario de AOR: Complételo Si necesita ayuda con una queja, determinación de cobertura o apelación, puede solicitarle a alguien que actúe en su nombre, designando a otra persona como su “representante”.
Formularios adicionales: Formularios adicionales: Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI); Autorización para divulgar notas de psicoterapia
Formulario de solicitud de participación en el Plan de pago de medicamentos con receta de Medicare - Inglés | Español | Árabe | Vietnamita
Formulario de reembolso de peluca: Inglés | Español
Provider attestation of Patient Characteristics for SSBCI Eligibility - English | Spanish | Vietnamese