A continuación, encontrará una lista con formularios importantes para miembros:
2025 Enrollment Form (English|Spanish): fill out to enroll in one of the Aetna Medicare Dual Eligible Special Needs Plans (HMO D-SNP)
Formulario para hospicios: información para anular un rechazo de hospicio A3 o para actualizar un estado de hospicio
Autorización previa: complete el formulario para obtener autorización para los servicios
Formulario de redeterminación: usted tiene 60 días a partir de la fecha de nuestra Aviso de denegación
Coverage Redetermination form - Spanish
Coverage Redetermination form - Vietnamese
Coverage Redetermination form - Arabic
Formulario de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare
Coverage Determination form - Spanish
Coverage Determination form - Vietnamese
Coverage Determination form - Arabic
Formulario de AOR: Complételo Si necesita ayuda con una queja, determinación de cobertura o apelación, puede solicitarle a alguien que actúe en su nombre, designando a otra persona como su “representante”.
Formularios adicionales: Formularios adicionales: Autorización para divulgar información de salud protegida (PHI); Autorización para divulgar notas de psicoterapia
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